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主题：“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告终于发布了 -- 布丁123
家园 “7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告终于发布了 报告拖这么久才发布，可能是为了怎样公布（调整）调查结果煞费了一番苦心，现在看来，还是基本与上海铁路局第一时间下的结论大体一致：设备问题挂帅，铁路部门责任殿后。冒一点中国高铁在国际市场上的形象风险来讲个和谐。
外链图片需谨慎，可能会被源头改中新网12月28日电 国家安监总局网站今日晚间公布了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。全文如下：“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组
2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。
一、基本情况(点击此处查看本节全文)(一)事故线路情况
(二)事故列车及司机情况
(三)事故相关设备情况
(四)事故地区气象情况
(五)事故地段治安情况
(六)事故相关单位情况
(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况
二、事故发生经过(点击此处查看本节全文)
三、事故应急处置情况(点击此处查看本节全文)
四、事故原因和性质(点击此处查看本节全文)
(一)事故原因
(二)事故性质
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议(点击此处查看本节全文)
(一)建议免于追究责任人员
(二)建议给予党纪、政纪处分人员
(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查
(四)建议对LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿
(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚
六、事故防范和整改措施建议(点击此处查看本节全文)
(一)深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念
(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理
(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准
(四)切实强化高铁技术设备研发管理
(五)切实严把高铁技术设备安全准入关
(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训
(七)切实加强铁路安全生产应急管理
(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作
全文见：“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告(全文)
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记者：针对事故调查中的一些关键性问题，调查组是如何开展工作的？黄毅：经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。这是事故调查组充分发挥专家和全体人员的作用，经过大量艰苦细致工作做出的结论。
经调查，在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题。对此，铁道部已作了深刻检查反思，表示要进一步完善应急预案，不断提高应急处置能力。这两人有功有过，但现在谈罪名，而且基本上扛了大头，意料之中。反正那墙已经倒了，张曙光的美国豪宅，在他倒台之前似乎没人提及。
王峰，上海铁路局常务副局长、党委常委，事故发生后负责指挥桥下救援工作。在事故抢险救援中，处置不当，为平整、清理场地，在救援现场组织挖坑，并将D301次列车车头及零散部件放入坑中，准备就地掩埋，后被有关领导同志制止未予实施。上述行为在社会上造成不良影响，对此负有责任，建议给予记过处分。关于这个细节，我记得当时在河很是争论了一番，闹钟等河友坚持认定不存在挖坑埋车体的事情。
这个调查结果甚至不想打王勇平发言人的脸，原本铁路就是急吼吼的埋家伙，平哪门子地，但王勇平反正相信那是为了平地，结果这个调查也很友好地提到了平地。
我的疑问是：这些人是不是犯有渎职罪？为什么只是党纪处罚而无法律制裁？
家园 中国特色的问责制 出问题的都是副职、下属、原xxx，现任领导是没有大问题的。这个结论大多数网民是不满意的，其一是以D代法，谁为事故逝去者负责？其二是避重就轻，设备问题和管理问题，究竟哪个是主要问题！现在“瓜分铁路”、“私有”、“某方破坏”等阴谋论的市场占有率大大提高了。
家园 最后的结论还是避重就轻 报告提到的三大错误：设计缺陷，审查不严，处置不力。前两者都指向设备，第三点是事后处置。这些当然都是很大的问题，但最关键的是，设备并不是在事发时突然坏了的。出事时设备已经坏了近两个小时，完全是人工的调度，车速也不是特别快（前车时速20公里，后车相撞时90公里，刹车前肯定不到200）。这不仅仅是两个值班调度个人的问题，而是整个一套应急调度的规程有问题，报告却一笔带过。
好比某人自行车坏了，走路出门摔了个跟头，难道要找自行车厂赔钱？
更何况6月底7月初还出了一系列的高铁故障。盛要是没责任就见鬼了。
家园 前两条只是事故隐患，最后一条才是直接原因 《技规》第246条 遇下列情况，应停止使用基本闭塞法：
1.基本闭塞设备发生故障（包括自动闭塞区间内两架及以上通过信号机故障或灯光熄灭）时；
再看看事故调查报告：19时45分左右，滕安赐进入机械室，发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。
.........陈旭军要求滕安赐担任驻站联络，随即与王晓、丁良余进入机械室检查，发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯（经调查，共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯）.........
20时15分左右，陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐，得知“红光带”已消除，即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记，此时5829AG“红光带”再次出现，王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装，工作灯点绿灯。随后，杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房，发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯，便取下这两块板，同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置，此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即（20时34分左右）向DMIS（调度指挥管理信息系统）工区询问了可能的原因后，便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上，然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。
至事故发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。
____________________________
19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车（正点应当19时47分到，晚点4分），正常办理客运业务。
19时54分，张华发现调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致（温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”，但调度所CTC没有显示“红光带”），即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。
20时09分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥：“温州南站下行三接近有‘红光带’，通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。
20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过，晚点36分)。
..........20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车
..........20时24分25秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下，张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。
在设备错误信号此起彼伏，工作人员在设备上不停地插拔板卡、忙得不亦乐乎的时候，有没有人想到《技规》第246条，停基改电？！！！！
家园 转帖某爱好者的驳斥（授权：欢迎转帖，请不要标明出处，谢谢 刘志军，铁道部原部长、党组书记。工作严重失职。违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设计标准由200公里/小时提高到250公里/小时
本来就是批复的预留进一步提速条件，请问没有提高设计，怎么体现的预留？.现在讲“人民群众满意是衡量铁路工作的标准”。刘志军没有涨价（200和250价钱一样），速度大大提高，群众满意还是不满意？
降速群众是满意还是不满意呢？
又请问，设计标准提高了，和发生事故有没有任何联系呢？设计速度200的广珠也用了LKD2-T1系统，难道甬温线没有提高设计标准，就会有不同么？
片面追求铁 路工程建设速度而忽视安全管理，盲目确定开通时间，压缩建设工期，致使甬温铁路的质量安全检测、验收、评定、评估等工作中产生一系列违规操作和不规范行为； _
如果您认真看看报告，就知道，报告前边没有任何一段提及在“甬温铁路的质量安全检测、验收、评定、评估等工作中产生一系列违规操作和不规范行为”的具体事实（哪怕一句都没有），而定责后边，没有任何其他人为“一系列违规操作和不规范行为”负责。
我就要请问了，这“一系列违规操作和不规范行为”是通过什么得出的结论？调查组脑补的？!
即便是真的有“一系列违规操作和不规范行为”，难道是刘志军自己去“检测、验收、评定、评估”的？没有别人参与了么？为什么其他参与的丝毫没有责任呢？
其实，如果看到全文，就知道LKD2-T1系统是在合宁、合武互联的时候定下来的，在应用于甬台温线上，已经定型。和甬台温本身的检测、验收、评定、评估没有必然的联系。同样应用该系统的广珠、海南东环完全没有提前开通。如果是接触网或者线桥的问题，可以说是工期问题；但是说提前开通导致信号问题完全是不成立的。再退一步说，就算在线路通车前的“检测、验收、评定、评估”中能发现问题，那么按理说广珠和东环线相关人员也要负责吧？没有么！
决定设立铁道部客运专线系统集成办公室，但未建立相应工作制度，造成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉，削弱了有关部门的正常工作职能
说成立系统集成办公室，本来就是协调各个部门运作的枢纽。指责成立新机构，难道不成立机构的话，反过来又可以指责“没有设立相关机构进行总体协调”！
中国本来就喜欢成立一个“领导办公室”或者“领导小组”，国务院和地方这种机构多了，你能追究么？别的不说，当年说三俗泛滥，有人指责国务院“文明办”办事不利？？
没有督促有关部门制定信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度，导致仅经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。
新产品的审查和上道使用后边也说过要经过多重审核验收。难道真的没有规章制度？
众所周知，第一条时速250公里的客专实际上是秦沈线，而且当时引进的是法国设备TVM430. 如果没有“信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度”，当年是怎么落实审查和上道使用的？
请问这是刘志军的责任还是傅志寰的责任呢
如果真的没有规章制度，请在报告里边搜索“违规”一词。仅张曙光的责任就有三条。
“对通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察”，“对运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察”，“违规同意合武线全线使用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备”
请问，既然没有规章制度，文中的“违规”是违的什么规呢？能不能清楚的指出来违反的是什么规定呢？
我看不是没有规定，是没法指出来吧
家园 说实话，我是力挺刘志军的。 不过在现在这个时候，辩论这个问题对于他来说意义不大。
家园 别的我不懂，但是所谓埋火车头，掩埋证据完全是胡扯。 在摄像机和照相机面前掩埋证据，这种逻辑过于强大。
家园 我的理解是：属一贯做法，可以造成消毁证据的实质 与之对照的是现今网络发达所带来的前所未有的网众监督及舆论力量的制约，需要铁道部放低姿态来对民众摆事实讲证据，尽管它没有那个习惯。
家园 需要考察证据 如果说铁道部有销毁证据的传统，就应该证明铁道部曾经通过掩埋火车头销毁证据。
实在不理解！对于事故来说，当官的想掩盖死亡人数是合乎人情的。火车头是什么证据？？？？
当着记者的面，掩埋证据。
只能说明记者的逻辑过于强大，抱歉我的思维根本上。
