主题：上工“观于冥冥”---兼对“辩证论治”的批判 -- 弦音醉舸

题注：五磊山兄在跟贴中“http://www.ccthere.com/thread/3353564/2#C3357978”说“辩证论治是中医灵魂”，说实话，作为爱好者，认识到这个层面，已可以骄傲。但一个从事于这个专业的人，其见地若停留在此，只能说是一种悲哀。故撰小文一篇，或能让大家对传统医学有进一步了解。

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我们知道，传统医学讲究“法天则地”，所以对日节律和月节律以及四季节律有着独特的而超前的认知（现代“时间医学”已经有了较丰富的研究成果了），甚至几千年流传中，五花八门的流派的出现以及它们存在的意义的分析，就根本脱不开那个时代的大环境（战争多，天灾多，那么能吃饱饭就是个治疗，脾胃的重要性凸显，君不见在七八十年代，孕产拿一筐鸡蛋和红糖就是最好的滋补品了；环境稳定，丰衣足食的年代，就要考虑饱暖思淫欲的问题，要注意肾阴的多少了）。

就临床层面而言，至少天气的变化，四季的更替与常变，以及情绪的变化各个方面都是必须考量的范围，《太素.本神论》谓：“验于来今者，先知日之寒温，月之盛虚也，以候气之浮沉而调之于身，观其立有验也。观于冥冥者，言形气营卫之不行于外，而工独知之，以与日之寒温，月之盛虚，四时气之浮沉，参伍相合而调之，工常先见之，然而不形于外，故曰观于冥冥。”

我们知道：“天温日明，则人血淖液而卫气浮；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”，“月始生，则血气始精，月郭满，则血气盛....”，人的气血在体表的分布是与天气以及月节律有关的，那么疾病的发生及治疗，必然要将这些因素考虑在内，“参伍相合”，才能得出一个正常的高效的治疗方案。这么说有点空对空，不易理解，那我举个实例吧。

一月的某天，我们的厨师突然出现“恶心想吐”的症状，然后我们的同事给她扎了两侧内关穴和两侧足三里穴，之后我问她有没有症状改善，她悄悄的说，没有改变，还恶心。这个时候我追问了她的情况，原来，她看冰箱里剩余两瓶酸奶快过期，就吃光了，随后出现了恶心欲呕吐，她自己考虑酸奶会不会已经过期。这里要补充一下背景：1.我所在摩洛哥的城市纬度与青岛相近，地中海气候，秋冬是雨季，有太阳的时候室外温度在15度以上（屋内还是有点凉的），阴雨天呢就比较阴冷。2。我们的厨师是位女同志，46岁左右，更年期怕热，冬天也仅穿件短袖。3.发病这天在下雨，她先是穿短袖，然后吃完酸奶后出现怕冷症状，并伴随呕心欲呕，遂加了件外套。4.发病这天不在月经期及附近。

于是我就给厨师扎了左侧孔最穴，反复提插行泻法，并嘱行针时大声咳嗽，行针约两分钟，未留针，问她针后如何，她说，好像不恶心了，针刺完毕，她上楼睡觉去了，我们吃完晚饭与中资公司朋友在“围长城”（打麻将）时，她跑下楼来翻冰箱了，我们问她翻冰箱做什么，她说肚子饿了，想弄点吃的，与针刺时隔约一个半小时。

事后我跟同事交流了一下（避免尴尬，我直接主动交流，呵呵），对于这个病例，我是这么分析的：1.阴雨天，衣着少，有外寒束体可能，且更年期内热盛，内之热与外寒相争会比常人更直接；2.内热与外寒在体表相争之时，两杯冰酸奶入胃，内已郁积之热，更遭寒冷刺激，反激越而上，故有呕恶之症。3.此时治疗应该主动解除外束之寒，如能解除这体表闭阻气机这个诱因，则内郁之热有发散的渠道，会自行散解，呕恶之症必然自动解除。4.“孔最”穴为手太阴之郄穴，主热病汗不出，《黄帝明堂经》更谓：“此穴可以出汗”。5.行针时大声咳嗽，是为了助肺气之宣。

这是一个简单的案例，借以辅助解读上面引用的《太素.本神论》，应该能明白：“以与日之寒温，月之盛虚，四时气之浮沉，参伍相合而调之”在临床实践中的重要性了吧！这也从另一个角度证实了我推崇的“审机论治”的重要性以及“辩证论治”这种僵化思维会给临床带来多大的损害（同事取内关及足三里，某种程度上应该是这种思路的临床表现---就事论事，不涉及褒贬）。当然，标题中“冥冥”两字经文中也是给出解释的：“视之无形，尝之无味，故曰冥冥，若神髣髴。”，我们的先人们也都知道传统医学的难以掌握，并不是只有现代的同志们有这种感觉（这里就不再拿“精英”开涮了，咱也很厚道的）。

我说过，“辩证论治”是在中医流传的特定历史时期出现的特定理念，是近现代以来，中西医的交流中，中医处于劣势状况下，出于某种需求的刺激而产生的历史产物，将“辩证论治”这套理论发扬到成了“中医的灵魂”层面的从业者们，或许正是中医退步的推手。这不是我一个人的观点，事实上我们的古人反复在强调要避免出现这种状况：“上工救其萌芽，必先知三部（天地人）九候之气尽调不败，救之；下工救其已成者，言不知三部九候之气以相失有因，而疾败之。”

附注：本文并无宣扬自己医术高低之意，仅仅以案例旁注经典而已。

缓解下你的通宝危机，呵呵

的确，天地人时的参悟，是更高一层的。

能转载乎？

说个胰腺炎，中医无动于衷，不知何谓。但如果说肚子痛，心下硬，下利或不大便，又呕吐，阴阳脉俱紧什么的，那么可能半夏泻心，大柴胡，人参干姜黄连黄芩什么的就能思维了。。。。。最后治好的可能是炎症也可能是癌症或其他。。。。

但现代把辩证之意总结为八纲、六经、气血营卫、三焦。我以为这里已经有论的含义，故而说出是自己的理解：证是四证的信息(脉促缓也是信息），辨是探测辨识，是感性认识的范畴。论是上升到理性认识的角度，治是方法论。我以为这是符合中医治病的一般规律。

针灸的确是非常灵活的治疗，手太阴会郗治呕吐真还一时想不到，估计可见关脉数紧且沉连带寸脉，会郗治则一般治急热疼病为正治且速效，为人所喜欢，也能理解。

针灸往深里探究禁忌很多，如果不能灸阴刺阳见效立杆见影者，我已经不敢下针了。

一些常型吧，能知“证”又不为其束缚，应该就可以了。

我看一些医案解说也是像你这样分析的，实际临床中典型的“证”不是很常见，所以有时候只拿固定的证型去套难度比较大。

中医讲“辨证论治”也不是不可以吧，你这个医案里面如果仔细检查病人，应该能发现厨师有“风寒束表”、“内有郁热”的证据吧，那样也不会简单的按“寒伤中阳”来处理了。我相信好的临床医生这个基本功还是有的，好好地把把脉，这个病应该能辨证治疗的，当然，不一定有针灸这么快。

我觉得是因为“气机”这个东西不好讲，中医才讲“辨证论治”的。体内气的运行和变化才形成各种可以探测的“证”，但是我在网上看这方面的东西很多年，都没有人能讲清楚体内的气是如何运行的，希望老兄能好好地讲一讲黄帝内经。

你试试看，用一个“风寒束表”、“内有郁热”是不是能真实还原这个病例？或者这么说“风寒束表”、“内有郁热”一定是出现呕吐么？会不会不是呕吐，而是咳嗽，或者别的，所以我强调辩证论治的局限，这么说你能理解么？

或者再打个更好理解的比方，一个病人出现腰痛下肢痛，你辨N天的证，而不掌握病机的话，可能两个礼拜症状都不会改善。而如果你掌握病机，说不定这个腰腿痛是由于腰骶关节扭伤所致，那么你把这个错位的“病机”调整过来，可能两分钟就好了。这么说您能明白了么？

但请切莫将博客地址流出，留住“弦音醉舟”这个虚名就可以了，河里的链接没问题，谢谢

俺正在一篇一篇翻你的旧文呢。很过瘾。

如同前几年《问中医几度凉秋》给我的启示一样，虽然那是个外行写的。

我现在有些肯定我的想法是对的。中医，每个人都有自己的体系。这个体系是取决于个人的认知，对自然的认知。虽然有些认知是有相近之处的，但几乎是没法克隆的。

这个病案中，用生姜引热达表可以否？呵呵，呕家圣药啊

会适得其反，这个案例关锲点在于寒与热争，生姜力量如果达不到宣表的话，反会助内热，没有掌握好度的话可能会适得其反。如果用药的话，生姜加麻黄更可靠，甚至用克感敏的效果也要比单独一味生姜要可靠（我没有否定它可能有效，只是计量一个度的问题，另外，西药和中药没有太多矛盾）

里面一些思辨的东东还是很有趣的。

理了！能不能列一些书目，也让我等学习。

想留块自留地，呵呵