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主题：上工“观于冥冥”---兼对“辩证论治”的批判 -- 弦音醉舸
家园 上工“观于冥冥”---兼对“辩证论治”的批判 题注：五磊山兄在跟贴中“http://www.ccthere.com/thread/3353564/2#C3357978”说“辩证论治是中医灵魂”，说实话，作为爱好者，认识到这个层面，已可以骄傲。但一个从事于这个专业的人，其见地若停留在此，只能说是一种悲哀。故撰小文一篇，或能让大家对传统医学有进一步了解。
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我们知道，传统医学讲究“法天则地”，所以对日节律和月节律以及四季节律有着独特的而超前的认知（现代“时间医学”已经有了较丰富的研究成果了），甚至几千年流传中，五花八门的流派的出现以及它们存在的意义的分析，就根本脱不开那个时代的大环境（战争多，天灾多，那么能吃饱饭就是个治疗，脾胃的重要性凸显，君不见在七八十年代，孕产拿一筐鸡蛋和红糖就是最好的滋补品了；环境稳定，丰衣足食的年代，就要考虑饱暖思淫欲的问题，要注意肾阴的多少了）。
就临床层面而言，至少天气的变化，四季的更替与常变，以及情绪的变化各个方面都是必须考量的范围，《太素.本神论》谓：“验于来今者，先知日之寒温，月之盛虚也，以候气之浮沉而调之于身，观其立有验也。观于冥冥者，言形气营卫之不行于外，而工独知之，以与日之寒温，月之盛虚，四时气之浮沉，参伍相合而调之，工常先见之，然而不形于外，故曰观于冥冥。”
我们知道：“天温日明，则人血淖液而卫气浮；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”，“月始生，则血气始精，月郭满，则血气盛....”，人的气血在体表的分布是与天气以及月节律有关的，那么疾病的发生及治疗，必然要将这些因素考虑在内，“参伍相合”，才能得出一个正常的高效的治疗方案。这么说有点空对空，不易理解，那我举个实例吧。
一月的某天，我们的厨师突然出现“恶心想吐”的症状，然后我们的同事给她扎了两侧内关穴和两侧足三里穴，之后我问她有没有症状改善，她悄悄的说，没有改变，还恶心。这个时候我追问了她的情况，原来，她看冰箱里剩余两瓶酸奶快过期，就吃光了，随后出现了恶心欲呕吐，她自己考虑酸奶会不会已经过期。这里要补充一下背景：1.我所在摩洛哥的城市纬度与青岛相近，地中海气候，秋冬是雨季，有太阳的时候室外温度在15度以上（屋内还是有点凉的），阴雨天呢就比较阴冷。2。我们的厨师是位女同志，46岁左右，更年期怕热，冬天也仅穿件短袖。3.发病这天在下雨，她先是穿短袖，然后吃完酸奶后出现怕冷症状，并伴随呕心欲呕，遂加了件外套。4.发病这天不在月经期及附近。
于是我就给厨师扎了左侧孔最穴，反复提插行泻法，并嘱行针时大声咳嗽，行针约两分钟，未留针，问她针后如何，她说，好像不恶心了，针刺完毕，她上楼睡觉去了，我们吃完晚饭与中资公司朋友在“围长城”（打麻将）时，她跑下楼来翻冰箱了，我们问她翻冰箱做什么，她说肚子饿了，想弄点吃的，与针刺时隔约一个半小时。
事后我跟同事交流了一下（避免尴尬，我直接主动交流，呵呵），对于这个病例，我是这么分析的：1.阴雨天，衣着少，有外寒束体可能，且更年期内热盛，内之热与外寒相争会比常人更直接；2.内热与外寒在体表相争之时，两杯冰酸奶入胃，内已郁积之热，更遭寒冷刺激，反激越而上，故有呕恶之症。3.此时治疗应该主动解除外束之寒，如能解除这体表闭阻气机这个诱因，则内郁之热有发散的渠道，会自行散解，呕恶之症必然自动解除。4.“孔最”穴为手太阴之郄穴，主热病汗不出，《黄帝明堂经》更谓：“此穴可以出汗”。5.行针时大声咳嗽，是为了助肺气之宣。
这是一个简单的案例，借以辅助解读上面引用的《太素.本神论》，应该能明白：“以与日之寒温，月之盛虚，四时气之浮沉，参伍相合而调之”在临床实践中的重要性了吧！这也从另一个角度证实了我推崇的“审机论治”的重要性以及“辩证论治”这种僵化思维会给临床带来多大的损害（同事取内关及足三里，某种程度上应该是这种思路的临床表现---就事论事，不涉及褒贬）。当然，标题中“冥冥”两字经文中也是给出解释的：“视之无形，尝之无味，故曰冥冥，若神髣髴。”，我们的先人们也都知道传统医学的难以掌握，并不是只有现代的同志们有这种感觉（这里就不再拿“精英”开涮了，咱也很厚道的）。
我说过，“辩证论治”是在中医流传的特定历史时期出现的特定理念，是近现代以来，中西医的交流中，中医处于劣势状况下，出于某种需求的刺激而产生的历史产物，将“辩证论治”这套理论发扬到成了“中医的灵魂”层面的从业者们，或许正是中医退步的推手。这不是我一个人的观点，事实上我们的古人反复在强调要避免出现这种状况：“上工救其萌芽，必先知三部（天地人）九候之气尽调不败，救之；下工救其已成者，言不知三部九候之气以相失有因，而疾败之。”
附注：本文并无宣扬自己医术高低之意，仅仅以案例旁注经典而已。
通宝推：倒海翻江卷巨澜,阴霾信仰,朴石,花大熊,家园 正确的医疗诊断从哪里来---摘自科学松鼠会 “在美剧《House M.D.》中，一个古怪的天才大叔为我们展示了一幕幕精彩的人间悲喜剧。.........无所不能的House团队总能在最后时刻从最不起眼的地方找出病因，做出正确的诊断——尽管这个诊断有时并不能给患者带来康复。经过《House M.D.》的演绎，“诊断”这个医学常用词汇突然间变得神奇而富有魅力，做出正确的诊断更是一件很酷的事。
................省略近千字.................
那么，“诊断”到底是一种怎样的过程，正确的医学诊断从哪里来呢？
House医生的团队在进行病例讨论时，最常用的一句话就是“这个诊断解释了一切（This [diagnosis] explains everything）”。这便是医学实践中大名鼎鼎的“一元论”，也是所有医生在进行临床诊断时首先遵循的一条法则。当一名患者求助于医生的时候，他可能同时表现出很多症状，比如发烧、腹泻、呕吐、皮疹、关节痛、视物模糊、昏迷等等。诊断过程就是试图用一种原因来解释患者所有的临床表现，并使这种解释能在逻辑关系上自洽；这也是所有科学研究的共同特点。
面对一个病人，医生首先要做的就是进行病史采集：根据患者或者家属的描述记录病情发生发展的经过。这些经过和细节都可能是诊断所需的信息。比如一名患者因上腹疼痛来到医院，医生所关心的将是患者疼痛的时间（白天还是晚上），疼痛的诱因（有无进食，进食什么），疼痛的部位（局限在上腹还是向下腹部“转移”或向后背部、肩部“放射”），疼痛的变化规律（阵发还是持续），疼痛的缓解方式（吃饭缓解还是吃饭加重，坐位疼痛重还是平卧疼痛重），疼痛的性质（刀割样，火烧样还是绞痛）等等。每一个问题的答案都是医生进行鉴别和筛选的“材料”。同时还要结合其他一些伴随症状和资料，如患者过去的病史，服药史，过敏史、旅游史、家族史，放射性毒物野外动物接触史，儿童还要了解生产史，母乳喂养史，免疫接种史等等，找出异常情况，缩小疾病筛查的范围。
在完成病史记录之后，还要进行体格检查。........省略近千字........医生所要做的就是在最短的时间内花费最少的资源找出患者的病因所在，这个鉴别、分析的过程就是诊断路径。
诊断能力的高低是衡量一名医生专业水平最重要的标尺之一。诊断能力的提高需要终生不懈的积累和学习。医生不但要博览群书，接触更多的患者，熟悉每种疾病的特点和表现，了解疾病诊断的新方法和新进展，还要有缜密的思维和过人的观察力。好的医生从接触患者的第一秒开始就在收集信息进行鉴别诊断，比如通过患者的穿着、身材、脸色、表情，步态甚至家属的态度，就能对患者的病情略知一二。虽不像House医生那样戏剧般直抵要害，但也往往能给人“神奇”之感。对一名医生，尤其是内科医生来说，最自豪的时刻不一定是患者康复出院的时候，而是当所有同行迷惑不解无从下手时，能发现别人没有注意到的细微之处，比如一块皮疹，一段言语不利，一点情绪波动等，能提出旁人提不出的独到见解，能一针见血地指出患者的诊断。正确的诊断是治疗的前提，有了诊断，治疗才是水到渠成的事情。
然而诊断所需要的并不仅仅是科学、理性和逻辑，强悍如House医生也难免在剧中挨了患者的枪子儿。认为”我们做医生是为了治疗疾病，而不是治疗患者，后者是使大多数医生变得悲惨的原因......事实上，很多时候医生们并不能第一时间做出诊断，除去医生本身的认知水平会影响诊断路径外，还有许多社会和人的因素参与其中造成干扰。由于人类个体的特殊性，疾病表现往往并非教科书般经典和易于辨认，由于文化、背景、情绪甚至性别的差异，同样的病种发生在两个不同的患者身上可能会产生不尽相同的表现，甚至化验检查都不能良好反映。
一些患者出于某种特殊原因会向医生隐瞒、夸大或者曲解病史，同样会给医生诊断带来困难。比如未成年少女在家人在场的情况下，往往会向医生隐瞒同居史或编造月经史；某些对糖尿病怀有不正确认识的患者会向医生否认自己存在多食、多饮、多尿；存在抑郁、焦虑、躁狂或者其他精神异常的患者很可能向医生提供本不存在的或互相矛盾的症状，这些都是临床医生每天都可能遇到的难题。.......省略若干字......直至患者的表现足够作出诊断为止。这些诊断方法往往伴随着争议，需要在医生与患者进行过良好交流的基础上进行。可见，正确的诊断还要依赖于医生对社会、文化和心理有相当了解，并拥有良好的心理素质和沟通技巧，医学与人文从来都是密不可分的。
如此看来，“诊断”这个看似寻常的词，并非我们寻常所见那么简单。令人信服的诊断必须包括客观真实的病史采集，细致入微的查体，全面准确的辅助检查，思路清晰符合逻辑的因果推理四个部分。而诊断的准确性，一方面需要科学技术的强大支持，另一方面必须建立在医生与患者及患者家属建立了良好沟通互动的前提之上。临床诊断这门应用学科，应是科技与人文的合璧。......省略若干字......
此文已发布于东方早报《身体》周刊"
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以上纯为摘录引用，好文章，虽然是摘录，字数还是显多，请原谅，原文可于科学松鼠会阅读。PS:传统医学和现代医学，从很多方面而言，都是共通的。
家园 请教下，知三部（天地人）九候之气 是一种“辩证论治”，还是拿一个框框在框？我感觉审病机也好，论治施药也好，都要思辨，不然，跟西医拿把刀发现哪里不对就割哪有什么区别？
本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 呵呵，这个其实就是现代的查体啊 这个好像不需要太多的思辨，操作就行了，三部九候您不会不知道吧。我在原文中可能也没有交代清楚，我引用那句话本是相表述把握病机的方式（三部九候），只是没有展开。
家园 谢谢！我明白了，您是强调中医的精髓在于审查病机？ 但我觉得这个可能干不过西医，干得过的那是神医了，数量也是稀少的。
但我觉得中医的整体思考也是很重要的啊，听罗大伦说现在西医界也在考虑往病人个体差异方向上走了。
病机确实是很重要，我脸上容易出油，我原来猜是胆的问题，想归于肝胆一起治，后来请教一个前辈，给我简单的提示是肺主皮毛，我就狂饮桑叶天冬茶，有一点效果，但脸上还是有出油；最后结合我的嘴唇容易干枯起皮的问题，我想可能还是胃的问题，于是就用消胃火的泡茶喝，现在看来效果比较明显，但还在试验当中，呵呵。
家园 大部份人都是随证论治，能做到审机论治就要上知天广下知地 理了！能不能列一些书目，也让我等学习。
家园 好文，宝推 家园 上工应能知常达变，我理解所谓的“证”大概就是 一些常型吧，能知“证”又不为其束缚，应该就可以了。
我看一些医案解说也是像你这样分析的，实际临床中典型的“证”不是很常见，所以有时候只拿固定的证型去套难度比较大。
中医讲“辨证论治”也不是不可以吧，你这个医案里面如果仔细检查病人，应该能发现厨师有“风寒束表”、“内有郁热”的证据吧，那样也不会简单的按“寒伤中阳”来处理了。我相信好的临床医生这个基本功还是有的，好好地把把脉，这个病应该能辨证治疗的，当然，不一定有针灸这么快。
我觉得是因为“气机”这个东西不好讲，中医才讲“辨证论治”的。体内气的运行和变化才形成各种可以探测的“证”，但是我在网上看这方面的东西很多年，都没有人能讲清楚体内的气是如何运行的，希望老兄能好好地讲一讲黄帝内经。
家园 关键点你可能还不很清楚 你试试看，用一个“风寒束表”、“内有郁热”是不是能真实还原这个病例？或者这么说“风寒束表”、“内有郁热”一定是出现呕吐么？会不会不是呕吐，而是咳嗽，或者别的，所以我强调辩证论治的局限，这么说你能理解么？
或者再打个更好理解的比方，一个病人出现腰痛下肢痛，你辨N天的证，而不掌握病机的话，可能两个礼拜症状都不会改善。而如果你掌握病机，说不定这个腰腿痛是由于腰骶关节扭伤所致，那么你把这个错位的“病机”调整过来，可能两分钟就好了。这么说您能明白了么？
家园 中医一直就是这么来的，故而说是灵魂。 说个胰腺炎，中医无动于衷，不知何谓。但如果说肚子痛，心下硬，下利或不大便，又呕吐，阴阳脉俱紧什么的，那么可能半夏泻心，大柴胡，人参干姜黄连黄芩什么的就能思维了。。。。。最后治好的可能是炎症也可能是癌症或其他。。。。
但现代把辩证之意总结为八纲、六经、气血营卫、三焦。我以为这里已经有论的含义，故而说出是自己的理解：证是四证的信息(脉促缓也是信息），辨是探测辨识，是感性认识的范畴。论是上升到理性认识的角度，治是方法论。我以为这是符合中医治病的一般规律。
针灸的确是非常灵活的治疗，手太阴会郗治呕吐真还一时想不到，估计可见关脉数紧且沉连带寸脉，会郗治则一般治急热疼病为正治且速效，为人所喜欢，也能理解。
针灸往深里探究禁忌很多，如果不能灸阴刺阳见效立杆见影者，我已经不敢下针了。
家园 河里真是藏龙卧虎啊