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主题：【原创】一些关于经济学和医疗系统的杂想 -- 懒厨
家园 【原创】一些关于经济学和医疗系统的杂想 这个话题太大，一直想写，7月底我会有个较大的变动，估计有一两个月没时间来河里玩，先写一些东西吧，抛一块砖出来，希望能够引一些玉，有空再讨论。
这篇文章经济学方面的一些理论，主要来自张五常的经济解释一书，对张五常反感的人士，可以不用看了，省一点时间吧。
先谈一些基本的经济学概念，这种概念，与我们的常识有些不同，需要厘清。如果我的理解有误，恳请各位指正。
首先是成本，经济学上的成本，指的是机会成本，就是说，你做一件事情的时候，往往得被迫放弃另一件事情，放弃的最重要（最贵）的那件事情，就是成本了。举例吧，我中午有空，想去理发，于是我不得不放弃午睡这个事情，也不得不放弃上西西河发帖这件事情。对我来说，午睡比发帖重要，那么放弃午睡，就是我中午去理发的成本了。假如铁手中午也去理发呢？对他来说，午睡可有可无，但上西西河来管理，是一件很重要的事情，所以，对铁手来说，他去理发的成本，就是放弃上西西河了。（当然，有心细的朋友说，可以一边理发，一边上网吧，嗯，这么做，也是有成本的，可能看到钛豌豆的笑话楼，笑了起来，脑袋一歪，一下子剪坏了发型，成本就是这个风险了。）
其二是财富，经济学上的财富，是指未来收入的折现。举例：你一无所有，没有任何技能，但是，你有一栋房子可以出租，不能出售，在经济学家看来，你的财富就是所有未来租金加起来折现的价值。当然，我知道河友们不会这么差劲，什么技能都没有，那就假设某河友是个医生，身怀绝技，但没有房子，也没有其他任何收入，只靠诊金过活，那么，从经济学家看来，这位河友的财富就是他未来所有诊金的收入的折现值了。
其三是租值，上述房租的例子容易理解，第二个例子，在某些经济学家眼里，医生的诊金，可以看作是这个医生绝技的租值！意思是，医生是出租他的技能，用于换取收入。推而广之，不但医生，其实每个人的收入，都可以看成是他的技能的租值，每个人的租值都是不同的，有高有低。这个理论有争议，河里的MrAndson和Diamond两位河友都曾指出过，他们认同马克思的劳动价值论，我倾向认同前者，原因是更容易解释同样工作，收入差别巨大这种现象（例如哈利波特的作者收入，与萨苏，马伯庸等作家的收入，相差巨大，这种现象是否合理，属于道德问题吧？）。而MrAndson和Diamond两位河友则不约而同地提出工人贵族这种概念，我则认为工人贵族的概念稍逊一筹，先不岔开这个话题吧。
最后一个涉及的经济学概念，叫租值耗散，本来可以产生租值的东西（或人或事情），莫名奇妙的就没有了。举两个例子吧，第一个是完全没有管制的情形，例如一个鱼塘，所生产的鱼，就是这个鱼塘的租值，假如不加限制，谁都可以去钓鱼捞鱼，很快这个鱼塘，连小鱼都绝迹了，经济学家会说，啊哈，这个鱼塘的租值被耗散了。第二个例子，有管制的情形，比如政府突然宣布，为了国民的娱乐着想，所有电影票一律半价，违者罚款。于是电影院的收入一下就减少了，其租值耗散了。第二个例子里，现实生活中，电影院不会坐以待毙，肯定或采取一些措施来减少阻值耗散。这里就不细谈。
讲回国内的公立医疗系统吧。（国内有私立的医院，我只看过牙科，了解不深，不做评论）
几年前刚回国的时候，曾经带老婆，小女去人民医院看过急诊，过程不那么愉快，诊金便宜得令人发指，印象中才2，3块人民币，问症的时间不超过1分钟，然后验血，验血后再问诊，又不超过1分钟，然后打吊针。最后开了一大堆中成药，西药，3，5百块钱，打包拿走。之后再也不敢在深圳看病（除了牙科），有什么事，就跑到香港那边看。
很明显，诊金是被政府管制了，像我这样的病人，我宁愿花3，5百块钱，买医生30分钟的时间，仔细问清楚病况，但由于管制的原因，没有办法（其实有办法，叫走后门，要认识人才行）。政府的管制有没有道理呢？有，不管制的话，很多病人看不起病。(换言之，不这么管制，政府的成本可能会很高，人民看不起病的话，有骚乱的可能）
从经济学的角度来看，我们去医院看病，其实是医院在出租医疗服务，有租值，政府压低诊金，是一种价格管制，从经济学的常识来看，一旦价格管制发生了，就会产生租值耗散，而被耗散的一方，必然会采取措施减少这个耗散。
从我的经历来说，由于诊金过低，导致排队的人多，假设医生的月薪跟就诊的人数及诊金无关，我观察到的减少租值耗散的手段有两个，一个是减少问诊的时间，另一个是以药养医。
实际上，医院减少租值耗散的方法不止这两个手段，例如前一段时间，电视经常说挂专家号，被保安拿去炒，很明显，也是医院或者专科医生为了减少租值耗散而发生的。
笼统一点，医院有三条路可以减少租值耗散，一个是降低服务质量，将价就货，理论上讲，医院完全可以开多几个诊室，减少病人排队时间，增加问诊的时间，但价格被管制了，医院不会有动力这么做（题外话：我的猜想，降低服务质量是近年医患矛盾突出的主要原因），另一条是从其他途径增加收入，除了以药养医，具体如何操作，我不是业内人士，也没有详细调查，说不出更多的东西，希望能有一些医疗系统的内部人士说一说，证实一下，或者证伪这个理论也无妨。第三条比较渺茫，是诊断和治疗的方式在技术上有重大的突破，大幅度降低了看病的成本，使管制的价格与市场价接近。
至于医生，我也没有调查过他们的账面收入，但合理的猜想是比港澳台同行的薪金低很多，我猜是他们的租值被管制了，所以才会经常发生索要红包的事情。做医生，也是要付出成本的，那意味着放弃了其他可能的职业，当收入过低（诊金被压低），风险过高（医患矛盾突出，或者收红包被抓等）的情况下，医生也可能转行，好的医生也可能跳槽到私立医院去（假设私立医院没有价格管制，他们可以收取市场价格，换言之租值更高），或者愿意从事医生这一行的学生减少，这么一来，在没有什么技术性突破的情况下，公立医院的服务质量会进一步降低，一直低到某种均衡的状况。
这个问题有解吗？我比较悲观，记得去年有看到新闻，说要解决以药养医的问题，不知有什么进展了？我没有看到具体的实施的例子，不知道有没有在租值耗散方面，做些改进？
砖抛出去了，期待行家的指正。
通宝推：愚弟,普鲁托,易水,家园 突然想把这个帖子翻起来 最近想搞一个移动医疗+远程医疗的项目创业，跑了几家国内知名医院实地调研，也跟几个医械行业内的朋友聊了下。加之之前一直就在医械行业，对医械流通市场也有一定的了解。
估计对国内医械商业模式有一定了解的人都知道，国内各种回扣暗扣的潜规则，早都渗透到了各科各室。医药厂商通过经销商、医药代表给予医院及医生回扣，来推动医生对医药产品的销售，最终形成医药代表与医生的利益联盟。这个联盟目前看来牢不可破，这些年的关于医疗受贿回扣的查处，屡查不止，屡禁不绝，医药招标时招一个死一个，厂家换个名字再卷土重来，无非是医改，还远没到触及这种根本恶疾的结果。
我对医药回扣这种事情，一是对这种潜规则深恶痛绝，国内医患矛盾，往往源于患者对医生极度的不信任，以回扣利益为主导的医疗环境，要我信任医生那才叫怪事；但是站在医生的角度，如果不收回扣，紧靠医院合法收入，很多医生根本无法体面的生活。而回扣也造成了国内医生收入巨大的不平衡，很多一线的医生，因为没有处方权和签字权，几乎没有回扣来源，工作累苦忙，收入低，而有些医生如主任一级的，则大把的器械及药品厂家供着他，工资基本就是个零头。
国内医改，雷声大雨点小，看似大家都看到了这个痼疾，但按目前这种进展，恐怕需要以10年为期，至少最近三五年内，不太可能有实质性的进展。
还有哪位河友在这个行业么，可以交流下看法？
家园 公平和效率的制度问题，已有结论 租值耗散等问题可以归结为医疗市场资源配置不合理
楼主的案例里没有说是什么医院，按照一般人的行为默认为三甲医院。
楼主的案例里几分钟看完了一个急诊。
总结一下，楼主例子里的病情并不十分紧急，但是却选择了大医院和急诊。不该享用的人享用了资源。所以楼主应该支付更高的诊金才对。
但是反过来，假设存在一个合理的市场，深圳这个市场里社区医院门诊10块，三甲医院门诊100，急诊加付50%。那么楼主会怎么选择呢？
我觉得大多数人，正常人，还是会选择三甲医院的急诊，哪怕挂号费就要150块。
以下是原因：
医疗市场是一个典型的买卖双方信息不透明的市场。简单的说，病人不懂怎么看病，医生不知道病人什么症状。所以看病是一个交易成本昂贵的交易。
从病人角度来看，他对于选择什么诊疗水平，付出的机会成本非常难以估量，可能是小病，也可能是危及生命的大病。生命值多少钱？无价的。从他的对价来看，理性的人应该要选择经济承受范围之内的最好的医疗服务。从楼主的行为来看，应该符合这一推理。
再进一步，楼主愿意付出500诊金换30分钟医疗服务。而医院最起码要出1000的价格才肯卖。原因不言自明：急诊都是急病，不看病你能挺几天？这很明显是一个卖方市场。卖方会要求买方付出所有的剩余。所以看到一半加钱这种事也是很正常的。
从医院的角度来看，低水平的诊疗服务对他而言是低水平的利润水平，但如果医疗出现差错，导致的后果而言，他付出的赔偿却非常巨大。简而言之还是那个问题，生命值多少钱，无价。一次差错就可以抹去几千次看病的利润，这笔买卖真的还不如筛沙。
最后是伦理的角度来看，我们社会现在讲的是免于匮乏的恐惧。社会伦理不允许有看不起病的事例存在。但是医疗商业化下，必然会有看不起病的存在。而关键在于医疗这个商品没有替代品。不像水果，苹果贵了我吃生梨。生梨贵了我吃西瓜，大不了不吃水果。看病没有替代品。不买医疗服务结果就是等死。
所以医疗作为一项特殊的商品，未来还是应该和教育一样，免费化。
但是现在来看，无法兼顾公平和效率。只能把三甲医院做成高端化，私营化，把社区医院做成保障化。
但是必须迈过去的槛还是伦理问题和法律问题。社会到底能不能接受看不起病等死的事例，法律上医疗事故的界定，生命的价格等等问题不厘清，交易成本还会继续高昂下去。
由于这一问题太复杂，我觉得还是一步步改善比较好。任何急切的变化我觉得都很难比现在更好。比较光明的未来是由于信息技术的普及，医生可以只凭电脑看病。或许这会降低医生的学习成本。
通宝推：桥上,明心灵竹,家园 浙江的医药卫生系统医改调整首诊去大医院全自费 浙江医改又有大动作：今后首诊到大医院可能全自费 下月启动分级诊疗试点工作 前三批试点不包括杭州城区
家园 一分钟就看完你的病也许证明你的病只需要一分钟 一个病看半个小时我不确定是因为病的需要还是医生经验不足
家园 确实不是 最后是我老婆到香港做了个手术搞定。。。。
家园 有一个办法。富人私立医院，高价高质。穷人排队。 目前运行的比较好的只有一个办法。富人私立医院，高价高质。穷人公立医院，便宜但要排队。这其实也是发达国家的普遍情况。
中国的问题是经济基础已经是资本主义了，但意识形态还是社会主义。中国现在私有财产占据主导地位，贫富分化已经很大了，富人和穷人有完全不同的诉求；但是富人和穷人又必须保持表面上的平等，只能在一起看病，享用同样一套医疗服务体系。结果是两边都不满意，富人嫌服务差，穷人嫌看病贵。
家园 富人会占用好的医疗资源 还是现在好，大家都排队。楼主说诊金降低就不排队吗？决定拍不排队是病人和医生比例而不是诊金
家园 一个老同学的亲戚视网膜脱落，住进同仁， 医生好几天都不搭理。他家里的人急了，等久了，网膜完全脱落，就没有治了，只好送红包。送了RMB若干千，医生还是不搭理。再问；人家说：我们不是要先照顾那些“重病友”（送了若干万的）吗？
到是听说协和的医生不收红包，不知道是真是假？传说301的医生也不收红包，反正啊，...，哼哼！
家园 以讹传讹吧 以讹传讹吧，医院又不傻，北京的好点的医院因为医疗资源紧缺所以可能在住院安排上会卡一下人但是不会在收治后给自己找麻烦。我家人在同仁和协和都住过院，只要住进去待遇都一样不管送不送红包，关键是床位紧张想要早点住院安排治疗需要找一下关系，只要进去了，医院就有责任了，不管送不送红包都会尽全力的，不然闹医疗纠纷就麻烦了。那几次住院都给主治大夫送过红包，主要是为了介绍人的面子，倒不怕因为不送红包不给好好看，介绍人也说了你送不送都行，但是人家帮你早点安排床位和好医生了也要给人家面子。
家园 收红包是真的，几天不搭理可能是误解。 像同仁这种医院，床位使用是非常紧凑的，不会让你闲住甚至1天。
快快的安排手术、赶着病人出院同收红包一样，是医院、医生利益最大化的表现。
如果因为红包较小而看着病人眼瞎，这医生是在找死。即便病人不明就里，同行的唾沫就会把人淹死。
通宝推：XemK,
家园 只要有私有制和市场经济，富人占有好的资源就是必然现象 只要有私有制和市场经济，富人占有好的资源就是必然现象。（道理也很容易懂，人之所以想发财变富，根本上就是为了占有更多更好的资源。完全的平等在私有制取消共产主义实现之前还是不可能的。我们只能面对现实。）只不过现在是以富人找关系走后门塞红包不排队等等扭曲形式表现而已。
富人和穷人对医疗体系的主要抱怨也完全不同。富人主要嫌排队或者找人塞红包耽误时间也麻烦，穷人主要是嫌费用高。让富人少排队但多付钱，补贴一下排队的穷人，我觉得是双方都会更满意的解决方案。其实现在实行的费用稍高的所谓专家门诊就是分别服务的第一步。
好比航空公司在同一架飞机上设头等舱和经济舱。头等舱的顾客付更多的钱买舒服，一定程度上补贴了经济舱的顾客便宜一点的机票价格。如果按照你的想法，取消头等舱，大家都排队坐经济舱，那么结果一定是平等是平等了，但是经济舱机票价格必然上涨，而原来坐头等舱的乘客肯定嫌座位太窄服务太差，穷人富人都不愿意坐这一家的飞机，结果两头不讨好。
家园 加拿大人（至少alberta）有不同的观点 在死神面前人人平等，如果有高价私立医院，这个医院要吸取高素质的医疗人员，对穷人是不平等的，所以不允许有付费的医院。上一次有个华裔竞选省长，可能就失败这个议题上。
家园 加拿大情况特殊，边上有美国 加拿大沿袭英国医疗制度，但即便英国也有一部分私人医疗。
所以碰到排队的时候，加拿大富人的做法是买美国的医疗保险到美国看病，而许多华人选择回中国。
家园 医疗是个大问题。 所有的行业其实都遵循同样的规则，一分钱一分货。
品质上去了，价钱当然要提升，客户有多少钱就买多少钱的货。
但是医疗这玩意有几个很特别的地方
第一，需求刚性强，有了病你不能不看。
第二，品质要求高，这就和第一产业拉开了差距。口感差点的大米可以接受，没读过医科来治病？准备进监狱吧。
第三，服务业，效率难以提升。
所有问题的根源一句话，客户期望少花钱多买东西。这个显然是不现实的。