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主题：【原创】医生们与国家70年的博弈 -- 范进中举
家园 【原创】医生们与国家70年的博弈 2014年医改的最重大事情，被很多人忽略的，是医教协同，简单说就是5+3的住院医师规范化培训改革。大多数人顶着药价放开神马的，真正决定根本盘的是这个事情。可以说这个事情是卫生系统的一票人马的胜利，人家2010 年在上海试点，现在变成国家意志，倒逼教育部跟进。木有人关注，也对的，毕竟医疗已经是小众了，教育又是小众了，小众的平方了，有多少人能看到他们的政策的未来？
简单说几个数字，中国现在医生280万人，助理医师50万人，本科以下学历的43%，受过住院医师培训的16%，中国每年医学教育毕业生的六分之一才进入医疗领域。简单说，就是中国医生面对的13亿人口，大概是勉强够的，但是呢水准让人相信的医生呢不够。并且呢，医学教育出来的学生不能看病，所以要搞5+3，为什么医学教育毕业生大多数没有干医生？因为收入低、强度大。不要和我吵，收入高的是三甲医院的主治医师以上级别的，在中国是稀缺资源。
中国看病难、看病贵问题要回到朱相医改之前，那时候三级医疗体制大概还在，就是三甲医院的搞急难重症，城市农村二元分离，农村的由乡村医生（赤脚医生）提供最最基本的医疗保障。城市的2亿人有医保不过是分割到各个单位的医务室乃至医院来完成的，也就是城市人有事实医保，农村人没有现在意义的医保。国企改革之后，单位都没有了，附带的医疗保障和社会保障当然是浮云了，这就是90年代一批老工人的悲惨遭遇，一下子被抛弃了。也是社会上看病难、看病贵的痛点爆发的原因之一。
那么，现在新闻炒作的以药养医这个问题，盯着15%顺价销售，如何如何，这是国家财政不够时候，90年代医改给医院的活路，事实上2009年新医改这个问题在国家财政投入大幅增加情况下面已经缓解了。中国的问题是什么问题，是合格医生太少的问题。
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合格医生太少从建国时候的绝对稀少到60年来的相对少。建国30年，合格医生绝对稀少，集中在大城市的教会医院、军队医院里面，并且按照正常的医疗行业培养规范，到毛死估计都没有能搞起医保的那么多医生，所以医疗卫生行业无法正常承担起国家的健康保障任务，于是当年毛创造性的搞了赤脚医生制度，一下子把医生供应量提高，在绝对不足的前提下面解决了医生供应不足的问题，有总比没有强，这个经验还被世界卫生组织推广，问题是经济学基本原理就是供需问题，医生尤其是高水平医生是绝对稀缺的，人对健康追求也是不断增长的，所以按照市场经济，医生尤其是高水平医生的收入将是天价，这种价格是建国时代的中国无法承受的，所以，在建国30年建立的最最基本的医疗保障制度中，医生的价格是被极端压低扭曲的，替代的是给予医生们极高的社会地位，白衣天使啊，粮票什么都多给点。这个制度在当时是成功的，保障了中国人均寿命从39岁到80年代的76岁，新生儿死亡率大幅降低，以那么弱的国力让中国人享受到中等发达国家享受到的医疗水平。
明白这种绝对不足才能明白历史和现状，很多医疗老前辈说毛胡搞，毛很多次发脾气，医疗教育为什么要学那么多年，着急啊！
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这就是90年代医改的前世，所以在90年代被动医改的时候，国家财政根本无力支撑一个全民医疗保障体系，貌似美国现在也无法支撑，自然在国家层面要延续医生官方价格的低廉，这是让医生们一直诟病的，市场经济吗，计划经济的最后堡垒之二还有教育，当然是享受计划经济的保证，获得市场经济的寻租。所以围绕大医院，当然是公立医院们，大量资源必然被虹吸过去，正常医疗服务价格被扭曲后，自然由回扣补充。毕竟医疗市场的购买决定是医生帮患者做出的，以经济为中心，又无法监管医疗活动的合理性，当然带来过度用药过度检测，10多年下来，患者不是傻子，当然会质疑医生，进入恶性循环。医生的白衣天使形象在医改后也被抛弃了，此外社会矛盾在改开中的激化也有意识的导向医疗领域，毕竟医生们不会怎么地，于是医患矛盾达到顶点。
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既然以前是钱少，那么2009年医改的核心就是国家投钱，所以国家史无前例的向医疗领域投钱，但是以为投钱就能缓解的问题并没有缓解，患者的自身负担比例是下降了，但是绝对负担医疗金额上升了，也就是医疗领域这个吸金怪兽在疯狂吸金。这个问题是现代国家无解的问题。于是呢，马云出来了，人家说30年后不用医生，还是不让医生明着挣钱的国策加上提升效率的思路。卫生口的精英当然不能这么继续下去。
所以呢，人家根据基本国情，告诉决策者，中国不缺医生，缺的是合格医生，所以矛盾焦点是要合格医生，所以呢要搞5+3，拉长学习年限，那么2020年之后全面推开情况下，今后医生就是硕士起板，反正这么多年医生行业被打被骂还是高考分数线最高，不怕没有人不读医生。人为的提高医生准入门槛，保护行业，那么本届政府之后，医生的医疗服务价格大幅升高将是大概率事件，医生和国家70年的博弈将以医生群体的胜利告终，卫计委是他们的代言人。
通宝推：andylau527,PCB,水过云飞,家园 【讨论】医改教改失败的核心错误是泛货币化 所谓医德、师德的丧失，其根源是当今社会把医生信用、教师信用错误地当作劳动商品的一部分而量化，将其等同于一般服务类产品，投入市场进行交换。
我认为，医生、教师信用不是不可量化，也不是不可交换，主要是不能货币化，不能以货币的形式与其他商品进行交换。道理很简单，这样的交换在实践中必然是单向的、不平等的：名医名师可以挂牌收高价，但重金聘请的名师教不出高徒、天价找来的名医治不好顽疾，同样都是社会常态。这反复提醒我们，一般的商品交换规律不适用于职业信用，职业信用只能与信用交换而不是与货币互相交换。名师名医之所以有名，是因为其客户交口称赞。或许可以暂时强制实行专家等级收费，但是历史传统上把赞誉强度与资费数额分开表达的办法，看来才是最有效的。“妙手回春”“桃李满天下”，这哪是随便说的。就今天的情况，医生教师信用应该主要来自公众赞誉，政府和社会的任务是提供具体的、长期化的、严格的方式来帮助医生教师累积社会赞誉，把职业信用项从他们的服务收费计价公式里剔除出去，才能从根本上遏止社会的医疗卫生和教育成本无限拔高的恶劣趋势。
具体来说，一位备受公众推崇的名医，可以用自己的职业信用为抵押，让病人接收在其监督下、资历较浅的年轻医生的诊治，大大减轻自己和病人的负担，更为年轻人提供宝贵经验和信用，且与医疗事故追责和保险制度并无矛盾。
家园 替刀 【具体来说，一位备受公众推崇的名医，可以用自己的职业信用为抵押，让病人接收在其监督下、资历较浅的年轻医生的诊治，大大减轻自己和病人的负担，更为年轻人提供宝贵经验和信用，且与医疗事故追责和保险制度并无矛盾。】
记得前几天在央视新闻频道报道过一个案例，
是整容行业的，有个医院给人做整容，这家医院名医是有，但只有一位，客人是冲着名医而来，结果上了手术台，却发现并非名医本人，而是所谓的在名医指导下的执行手术。【就是，执行者不是名医，但院方承诺会在名医的亲自指导下进行，名医需要在场监督指导整个过程，术前术后确认签字，但出了问题，就是名医只是签字确认，却没有自己亲临现场指导和旁观，执行手术医生操作的全过程，结果执行手术医生注射速度过快，导致接受手术的女孩致盲，而这个执行手术的所谓医生，是一位不具备整容资格的跨科医生【忘记是普外】还是啥科的了，反正是没有给人做整容手术资格的。
这个监管必须到位才行。
家园 人家是小众，但人家是有组织的 互相抱大腿，提高准入门槛杜绝竞争。
马云通过某个网或APP把医疗服务供应商们重新组织一遍，改变一下用户界面和准入规则。主要是把系统外的医生们包括进来，同时给患者一个给医生，医院评分的机会。
只要克服了政治上的阻力，医疗行业也可以淘宝化。
家园 医学生大众化教育和社会对其精英要求的矛盾。 中国的医学生入学后淘汰率不到3%，法国差不多是80%。再加上大规模扩招，一个医科大学一年招生是人家欧洲一个大国的数目，明显属于大众教育。老百姓一旦有条件，谁都愿意找个技术好的医生看。这个是个大问题
家园 将来的人才引进可能缓解这个问题 随着综合国力的提升必将会吸引一定数量国外的人才来华交流创业和发展，当然海归应该是主力军。这个矛盾或许能得到一定程度的缓解。
还有一个定位的问题。
俺是个腐女喜欢看网络腐文，记得一篇文里有这么一段涉及到私营医院的，蛮有印象的，节选一下---
再说那家破医院，是！是挺带派的！又是先进设备又是著名专口家的。但那医院开给谁看病的啊？
真正有钱的去国外看病，没有钱的舍不得到那看病。上不上，下不下的在那吊着，眼看着就要上央视财经节目，作为企业破产的反面例子了。
家园 尼玛，这不就是美国的老路么？ 你说那么多，有一条关键之处党还没有意识到没有搞，大家就偷着笑吧。那就是：
医生对处方药的绝对控制!
这一条，是美国医疗成本高企的最重要的原因之一，和医生的稀缺并列。
等伟大的党回过神来了，要开始控制处方药了，各位就可以开始歌颂党高唱社会主义好了。
家园 美国医疗制度主要还是医疗保险的问题 和医疗保险比起来，处方药应该只是小头的小头了。现在巴马筒子的强制性保险也是美国不能承受的。美国在医疗和社保方面的缺口太大了，全他妈的花的子孙后代的钱。
家园 说到底，美国的问题是小圈子的问题 医生团体、药厂、保险博弈之后形成勾结，这帮人一起集合吃美国老百姓。成本问题是核心，但是怎么核算成本呢？在充分竞争的行业是大家拼出来的。医疗行业恰恰在现代国家不是充分竞争行业，律师也是哈。高门槛导致高管制，然后就是供应端的缺少，一端是严格准入，由行业内小圈子决定的供应，一端是无限需求的大众，政府缺位情况下，天平倒向小圈子，实际保护的是圈里面的就业者，所以美国以全世界最多的医疗投入，居然还有五分之一的人没有医保，居然人均寿命发达国家最末。这就是奥巴马改革的问题。
美国的医疗体制对于医生、药厂、保险是顶好的制度。最好的医生在美国，印度医学院成建制为美国培养医生就是了。
不过英国人都不用美国制度，NHS制度是英国骄傲，奥运会都拿出来秀。
通宝推：骨头龙,家园 说到关键的点子上了 利用价格需求关系在医疗行业的失效，利用保险通过钝刀子割肉的方式把成本转嫁给整个社会，医院、药厂、保险公司勾结成一个超级的垄断集团，像黑洞一样从整个国家抽取巨量的财富。再加上军工集团、金融集团，美国底子虽大，倒是要看看还能这样被抽几年？
家园 我不同意你的观点， 不过也不打算和你辩论。
家园 国内首家民营非营利性医院 京华时报讯（记者平亦凡）昨天，筹办12年之久、被称为“医院航母”的北大国际医院正式开业。这座紧邻回龙观社区的三甲医院是国内首家民营非营利性医院。院方表示，北大系6家公立医院将派骨干医生在此出诊，该院还将在半年内接入医保。
北大国际医院总投资45亿元，由北京大学和方正集团共同出资，双方持股比例分别为30%和70%，是全国首家民营资本控股的非营利性三甲综合医院。医院负责人告诉记者，该院是仿照首都机场T3航站楼候机大厅设计的弧形建筑群，总建筑面积44万平方米，拥有1800张病床、46间手术室和159张重症监护床位，是亚洲最大的单体医疗建筑。投入运行后，将成为北京大学医、教、研基地和北京西北部区域医疗中心，一期将开设532张病床。
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【【【该院还将在半年内接入医保】】】
这个央视报道我看过，
没提半年期限，
说的是不确定何时纳入医保，看来还是存争议的
去年在我家附近的社区医院做过，记录过一点儿个人感受，懒的再码字了上张图
http://s15.sinaimg.cn/orignal/001oieYUzy6OqRUd4XI7e&690
家园 这个非营利性：我有怀疑 非营利性是说不以营利为目标，但是医院的盈利一定是大大的，这个毋庸置疑，所以最终结果就只是医院不交税而已。我也希望开一家医院，还是非营利性滴，
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