主题：2010年经济分析 – 11大难题主导的经济方向（转帖） -- hzwj200

六、医疗与健康 （续：利益的思考）

　　人们总有个误区，好像财政应该是为所有人服务的。 其实，这个观点是错误的。 所有的财政都是为了利益阶层服务的。 财政本身也就像是公司一样，要考虑到收支，钱从哪里来，到哪里去。 而且，任何一个地方的财政都是非常紧张的，从来没有宽裕过。 进来的钱总是那么少，需要花钱的地方总是那么多。 所以，开源还是节流，这总是个问题。

　　如果能够看到财政收入和财政支出这两条线，那么不论是国家还是地方经济政策，就一目了然了。 未来出什么政策都不觉得奇怪了，发生什么样的社会现象就会觉得在情理之中了。 我们是生活中真实的社会经济中，而不是生活在书本、报告和口号中。 真实的社会是一个实际利益的世界，而书本是一个精神的世界。 如果不认识到这个问题、不认真思考这个问题，那就等于是社会经济方面的“文盲”。 在真实的社会经济生活中，也会觉得处处不对劲，而且经常是处处碰壁。

　　比如说，对于欧美日国家来说，医疗、教育、失业救济和养老等问题，都是国内吵得不可开交的问题。 财政预算中绝大多数的钱，都花在了这些地方。 这些问题能否得到妥善的解决，经常决定一个政府能不能上台。 上台之后，能不能受欢迎，并且能不能连任。 这在其它的一些文章中说的很多了，而且有专门的文章谈论美国的医疗系统问题，我这里就不做太多的重复解释。 我只是通过简单的引子，来阐述关于中国医疗的问题。

　　奥巴马能够上台，其中一个重要原因就是倡导医疗改革。 因为，美国财政花费了太多的钱在医疗上，但是在发达国家之中缺失“声名狼藉”。 很多人在支付了昂贵的医疗税收和费用之后，得到的是程序繁琐、效率低下、各环节割裂的一个医疗系统。 这让无数人希望“改变”。 但是，奥巴马上台后，从最初的极为受欢迎，在一年内也没有什么明显的执政失误，而民意支持率很快降到50%以下。这也是在一定程度上，很多人并不认可他提出的实际的医疗改革方案。 反正，任何一个方案都不可能满足所有的人，甚至可以说任何一个方案都让大多数人不满意。 大家只能在激烈争吵的过程中，获得一个相对妥协的结果。

　　无论如何，既然医疗是大家都在关注的焦点问题，那么美国政府也就把钱花在医疗上。 看看奥巴马的新财年报告，虽然美国的财政赤字已经达到一个天量的水平，而且奥巴马也表达了对财政赤字的极大担忧。 但是，在具体的预算分类中，未来的医疗开支预算计划将要迅猛地增加。支持医疗制度的运转，让更多人对医疗系统满意多一点。 或者说，花钱不是万能的，不能解决医疗系统的问题，因此还需要更好的解决方案。 当然，不花钱是万万不能的，所以美国财政必须得多花钱，加大医疗系统财政预算，为有一个好点的解决方案打基础。

　　增加一方面的开支，必然要减少其它方面更大的开支。 在美国财政增加开支的同时，希望通过增加个人所得税和企业所得税，获得收入的增长，支持医疗开支的增长。 在经济转差的背景下增加税收，也就意味着，美国的企业和个人就更穷了，地方财政也更加“捉襟见肘”。 那么，地方财政必须要削减开支。 关键问题在于，削减哪方面的开支。 因为世界上都一样，每个财政都是“软的欺、硬的怕”。 削减开支肯定要“柿子捡软的捏”，从“唐僧肉”开始，狠狠地砍下去，才能够实现预算的可持续性，减少地方政府破产的几率。 各地方财政不能都像加州那样，以地方财政破产为名，要挟联邦财政，从联邦财政获得好处。

　　削减财政开支经常就意味着减少城市维护费用，这是屡试不爽的结果，是随时可以砍一刀的“唐僧肉”。 美国人对城市的变迁习以为常了，往往也对城市的起起落落熟视无睹。 19世纪的不少小镇都已经被废弃，人们觉得很正常。 即使底特律在很大程度上变成了废墟，即使“钢铁生锈带”明显没落，对于美国人来说也并不是那么的痛心疾首。 因为，美国的人们大都认为，这些都是表面现象。所以，城市的兴衰虽然可能会引起很多人都长吁短叹，但是仅仅是感情上的感叹而已，人们并没有真正把这些事情放到心里去。 所以，如果跟着镜头去美国看“钢铁生锈带”，人们可能会感觉到美国已经成为“没落帝国”。

　　但是，美国人在不特别关心城市面貌的同时，却是特别关心每个人的切身利益。在教育、医疗、养老和失业救济等方面，每个人都关心自己是不是受到公平的对待，自己有没有得到应当享受到公共福利。 而他们的利益诉求会被反映到他们的议员那儿，所以在国会制定政策的时候，不同议员代表不同地区、不同阶层的利益，对这些问题相互进行激烈的争吵。 尤其是一些直接关系到个人利益的法案和预算，这样的争吵经常更加直接，更加尖锐。 而且，不少议员经常会抛开党派观念，强烈表达自己所代表的阶层的利益。 所以，人们能够看到，在民主党的克林顿时期，在争论一些焦点式的重要法案时，经常有民主党的议员脱离民主党的立场，参与到共和党的阵营中，共同反对法案；同时，一些共和党的议员与多数民主党采取相同的立场，反对共和党的反对。

　　中国跟美国有明显的不同，中国人是好面子的。 所以，中国人民的代表们在讨论议题的时候，不会像美国议员那样，斤斤计较一些个人的很小的利益得失，大家普遍以利益大局为重。 所以，代表们都赞成将国家建设的更美好，将城市建设得更辉煌。 只有把北京、深圳、上海、广州这些代表中国形象的城市建设好了，做得更大更辉煌，才能够让很多中国人感觉到自己更自豪。 尤其是2008年国际金融危机之后，不少人也随着中央电视台的镜头去了底特律，看到了底特律的萧条、甚至荒凉。 再回过头来看看中国城市的发展和建设，人们都感觉自己充满了信心。 很多去了欧美等大城市的人们，经常也会感慨那些大城市也不过如此。 他们的高楼大厦往往集中在一小片地方，出了这一小片地方，大都是有点像农村的house区。 而再看看北京、上海等地，高楼林立，多个区域都是大型的写字楼和高档商场混合体。

　　说了这么多，终于到了基本上不值得一提的医疗系统上了。 世界上没有十全十美的社会，人们想得到什么的话，总要付出代价。 中国的城市在短短的十几年的时间里，完成了西方城市一百多年才完成的建设历程，而且规模经常还要大，不少高楼还要更高档，高楼中的灯饰什么的，不少也是顶级的。 中国的城市化可以说产生了巨大的影响，改变了中国的面貌。 更重要的是，中国还在过去十几年建造了四通八达的高速公路网，未来还要把这些城市以高速铁路连接起来，这等于是再造了一个中国。 另外，据说美国人都来坐了京津城际高速列车，感受了中国的先进铁路。 更据说，美国人准备跟中国订货，从中国进口这些高速铁路，这是多么大的历史跨越。

　　医疗系统跟这些巨大的建设变化比起来根本不值得一提。 而且，现在谈医疗系统建设、谈医保似乎有点不合时宜。 因为，中国正在继续加大投资，在各个城市内修建更多的地铁、在城市之间修建高铁已经火车站。 这是多么大的一笔开支，而且这是在中国持续建设的过程中，多增加出来的一块开支。 为了这块多增加出来的开支，国家和地方财政还需要筹集到更多的资金，用来支持它们的建设。 而且，现在即使不增加投入也不行了，大量的资金已经投了进去，很多重大项目已经开工建设，有不少已经建设了很多。 如果不继续追加自己，那么这些项目就得停工。 过去的巨额资金就等于白投了。中国人是好面子的，如果出现“烂尾工程”，那对于国家来说是不可容忍的。

　　又跑题了。 所以，医疗保障体系建设的问题，应该是可以往后放的。 原因可以有很多，其中最重要的原因就是，所有的财政都分轻重缓急。 既然大规模的建设是最重要的、刚性的、不可动摇的、举全国之力也要继续建设，坚持完成的。那么，医疗相对来说就是“软”的，可以往后放的。 这个政策清楚了，其它问题就完全迎刃而解了。 所以，即使是想要看病的人，也要配合国家大局，凑合凑合就算了。 当然，国家也没有说，不发展医疗保障体系。 而且，国家也在强调，应该建立完善的医疗体系，也正在着手建设医疗体系。 只不过，暂时因为建设项目资金用量太大，现有的资金都不够建设资金要求，资金只能够向建设倾斜，所以只能把医疗往后排排而已。

　　况且，中国一直也没有真正的医疗保障系统。 在1990年代之前，城市中的正式职工确实有医疗保障的，而且大多数单位职工的孩子半价，有的单位好还可以费用全免。 虽然当时的医疗设备很差，缺医少药，大多数医院医生的医术也不精，不过仍然让人感觉得了病有地方去看。 但是，前面说过，当时的城市人口占全国人口的少数，绝大多数还是农村人口。 而在农村，就没有什么保障了。 大多数农村都是由赤脚医生、也就是土医生来给看病，偏远地区可能连赤脚医生的都没有。 那些离城市近的农民还好点，家里人病了以后，凑上一些钱，到城里看病。 离城市远的，家里有了病以后，就看自己能不能挺过去了。 所以，在这样的状况下，医疗保障系统一直也没有真正在全国建立起来。 那么，对于财政来说早点建和晚点建，关系并不是很大。

　　而且，更为重要的是，晚一点建对财政会更好。 比如说，美国不是没有医疗保障系统，其实客观地讲，美国的医疗保障系统也还不错。 但是，摊到每个人头上，人们的心理就不平衡了。 富人觉得自己交税那么多，但是大多数都让穷人浪费掉了；穷人觉得富人占据了优质的医疗资源，而医疗应该是人人平等的，自己也应该享受同样质量的医疗服务。 这样的结果，就是迫使财政持续进行更大规模的投入，更要求国家通过提高管理水平，使整个医疗系统在更公平的同时，也更加有效率。 如果国家处理有所偏差的话，往往会落得两头不讨好。 这样的财政和管理的包袱谁愿意背？ 所以，对于中国财政来说，还是没有医疗保障体系更好一些，既省了钱，又省了麻烦事。

六、医疗与健康 （续：医疗/产业链）

　　有一本书叫做《谁动了我的奶酪》。 顾名思义，就是探讨一下我们每个人的利益去哪里了。 这本适合于初中生阅读的书，引起了无数成年人的阅读兴趣，而且人们进行了热烈的讨论。 其实，如果人们的心理再成熟一些，可能思考方式就有所不同。 在利益竞争的世界中，我们面临的主要问题，并不是“谁动了我的奶酪”。 这个问题应该这样问：“我是谁的奶酪？”

　　孤立地看，这个问题似乎比较让人费解。 但是，放到医疗上，就变得非常切合实际了。 当我们病了的时候，我们将成为谁的“奶酪”？ 其它的方面也类似，当我们的孩子上学的时候，我们是谁的“奶酪”？ 当我们想买房子的时候，我们是谁的“奶酪”？ 当我们买股票的时候，我们是谁的“奶酪”？ 当我们买彩票的时候，我们是谁的“奶酪”？ 当我们买汽车的时候，我们是谁的“奶酪”？甚至当我们什么都不买，把我们的存款放在银行的时候，我们是谁的“奶酪”？ 所以，当我们生活在真实世界的时候，我们首先不要考虑我们能够拥有什么样的美好生活，先问问我们自己能否生存下去？

　　回到正题上来，不论财政是否支持医疗保障系统，人们该得病还是要得病。 这就像不论有没有鞋，人们该走路还是必须要走路的。 不论这个世界多么大，国家多么辉煌，我们每个人都理想多么美好，但是如果我们个人得了病，那么什么都变得没有意义。 比如说，一个企业家在体温36度多的时候，可能会对未来踌躇满志、精力充沛、说话声音洪亮； 到了37度，他可能还在努力工作，还在拼搏，但是开始表现出力不从心，行动上开始萎靡； 等到了38度的时候，工作可能就开始从他的注意力中淡出，他必须开始担心自己的身体，想想自己在哪里出了问题；39度的时候，他的心里估计已经没有了工作，世界也基本上消失，只剩下了自己和自己的病；40度以上的时候，即使强壮的人也只能基本上躺在床上，即使下床也已经非常虚弱，他的所思所想只有现在，有可能开始思考自己是否还能存在，甚至连思想都开始停滞。 就这样，小小的4度的差异，就完全改变了一个人的世界观和人生观。

　　既然人们得了病，就需要去要看病，看病就需要去医院。 相信只要人们有能力，当体温上了39度之上的时候，几乎没有不去医院的。因为即使是感冒发烧，39度的体温也是一个让很多人担心的温度。 而且，要去医院看病，就尽量去好点的医院。 谁也不愿意因为看病不及时、医生不够水平，耽误了看病，导致生命的消逝。 而且，人们去医院的时候，经常也就意味着准备付出相应的代价。 尤其是一些大病，比如说做心脏手术等，做手术人就能活，恢复过来；不做手术，人就随时可能失去生命。 在这样的情况下，人们准备拿着过去所有的积蓄，以及私人能够借到的钱，用来换取人们自己或者家人从疾病中恢复。 这也就是说，得病的人们成了医院的“奶酪”。

　　于是，医院开始掌握了主导权。 当人们去看病的时候，就把自己的一切权利交给了医院。 那么，当医院掌握了主导权的时候，医院的态度就成了决定一切的关键。 而医院有两个选择： 一是，提供以成本为导向的服务，以公益的心为病人服务，治病救人。 这是医院这个形式从建立第一天开始，医生从受教育的第一天开始，就认为是应该为病人而付出，救治病人是理所当然的。二是，提供以利润为导向的服务，以利益的心为病人服务，治病赚钱。 建立或者掌握医院的人，也可以为了获取高利润，将医院做成具有非常高的投资回报价值的利益型机构。 这样的追求投资回报率的方式也可以称之为医疗产业化。 医疗产业化以利润为导向，通过对创造利润的各个医疗环节进行整合，通过医院来实现利润的系统，又叫做医疗产业价值链。

　　2004年3月24日，《中国 经济时报》的记者刘树铎发表有关医疗商业运作的文章的时候，强调“要效率更要公/ 平”。 他访谈相关的医疗界人士说：“医疗行业是个特殊的行业，首先是要公/平，其次才是要效率，连产业化的概念都没想清楚呢，就来谈什么应不应该产业化的问题为时过早。让市场发挥其应该有的作 用，这是没什么错的，但如果把市场化理解为政/府应该逐渐的退出，让投资主体靠自己的经营行为发挥作用的程度越来越强的话，那就会有问题了，因为从国际上的经验来看，随着经济发展水平越来越高，公共财政用于人民健康的程度也越来越高，政/府更应该可能拿出更多的钱用于公益性的投入上，而不是说社会越发展，公共健康问题也越应该由个人行为来解决。”

　　记者写这篇报道的背景是，医疗已经成为“前景诱人”的产业链。 “人们普遍相信的一个论据是：目前中国的年人均医疗消费只有31美元，而美国年人均医疗消费4090美元，德国2339美元，德国与美国分别为中国的70 和130倍。在美国，医疗消费占了国民生产总值的14%，而在中国，这一比例还不到4%。美国在医疗卫生方面的消费大约为1万亿美元，中国为400亿美 元，只是美国的1／25。以中国2001年国民生产总值89404亿元计算，只要医疗消费能占到10%就是8900亿元，照此计算，医疗行业有着无限的发展空间…………因此，有人预测，医疗机构迟早会成为“摇钱树”甚至支柱产业，只要成功的运作，无论是卖出还是寻找机会上市都可以带来丰厚和稳定的利润。”

　　那么，公益型的医院是如何变成利益型的医院的呢？ 最初，在人们的概念里，医院就是救死扶伤的公益性机构。 而打破这个概念，还是经历了一段时间，以渐变型的过程，完成了事情的转化，医院逐渐成了医疗/产业链的主导者。 这个渐变是从1990年代开始的。 当时，为了在亚洲金融危机后，通过拉动“内需”保持经济增长，国家财政开始实施大规模的经济刺激计划，大量增加固定资产投资。 因为拉动“内需”的支出压力过大，所以中/央财政即使将大量本属于地方的财政收入集中到自己手中，钱还是不够的，因此中/央财政开始了赤/字财政，并且发行了大量的债券。 考虑到基础设施建设的投资过大，财政就开始相应地削减医疗、教育、养老、住房等方面的财政支出。

　　当然，也不能直接地告诉大家，因为拉动“内需”的基建投入过大，所以需要削减这些开支，然后让人们自己想办法解决自己的问题。 那样的话，人们的情/绪就会不稳定，会变得心/神不宁。 在当时“稳定压倒一切”的情况下，大家如果心神不宁，肯定就不利于安定团结的局面。 所以，就要以比较好的包装，以很温柔的方式告诉大家，让大家很乐意地接受。 比如说，提出医疗体制改革，让人们感觉到过去医疗的缺乏和不完善，因此需要改革，也就是后来的医疗/产业化。提出“科教兴国”战略，然后大量扩招大学生，也就是后来的教育/产业化。当然，人们还是相信领导的，所以为了国家的强盛，人们还是能够多付出一些，自己支付医药费、自己支付孩子的学费、自己支付住房的费用等等。

　　上个部分说过美国医疗，关于钱的问题。 不论美国医疗改革的具体方案如何进行，奥巴马政/府的第一个决策就是大幅提高财政支出，因为没有钱是万万不能的。 那么，与奥巴马的政策相对比，减少财政支出的医疗改革应该怎么办呢？ 其实也很简单，就是尽量维持现状，以不改变的方式“改革”。 当然，社会是快速变化的，维持现状的想法可能不行。根据刘树铎记者的文章：“我国医疗卫生事业存在着投入总量少、医疗资源分布不均衡、收费不合理、服务水平低等问题。在我国，占社会总人口不足2%的大中城市拥有 80%以上的医疗机构、人才和经费，而拥有总人口80%以上的广大农村则缺医少药。据国家有关部门统计，2001年，全国县及县以上医院1.6万家，床位总利用率仅为60%，许多中小医院的床位利用率更低至30%以下，而靠医院收入生存或真正赢利的医院还很少，上万家中小医院的生存和发展面临严峻的挑战。”

　　在这个社会趋势的大背景下，发生了重大一个事件，公共医疗系统开始被逼到了关键的转折点。 2003年，一种很小的微生物进入了人们的身体，非典全面爆发，人们才发现整个医疗系统如此“不堪一击”。公共卫生系统没有建立起来，因此很少有人具备前期卫生预警和协调组织进行疾病阻止的能力。 即使有人有这样的能力，但是无法组织和协调各种社会资源，为阻止疾病的蔓延而努力。在早期的隐瞒封堵失效之后，非/典面临全面失控的状态。

　　在公共卫生系统之后，人们发现公共医疗系统缺医少药。 医院中缺乏基本的医疗隔离设备，有的人去医院的时候，本来只是输点软化脑血管的药品，结果被传染而死亡。 另外，很多医生和护士在投入非/典护理与治疗。 当他们投身于他们行动的时候，深知自己面临的生命危险程度不亚于在诺曼底登陆时的战场。同时，相关医疗药品和医疗器械全面脱销，消毒液和口罩全面脱销，各种杀菌食品脱销等等。 在医疗系统失效的时候，人们只能全面自我隔离，停止上街坐公车、停止去超市买菜等等，希望非/典能够过去，期盼非/典不降临到自己的身上。

　　非/典之后，人们都知道，不得不对医疗系统进行大量投资了。 当时，侥幸的是，非/典的消退就像爆发时一样，很快就从人们的视野消失。 但是，如果非/典再次来临，或者其它另外一种疾病来临，那么人们依靠什么来保护自己？ 对于人们来说，有个发达的医疗系统，自己才感觉到安全。 虽然人们都知道，一个发达的医疗系统可能解决不了所有的问题，但是能让人们多点安全感，另外切实少点把自己直接暴露于危险之中的机会。 所以，经历了非/典之后，一直关注于经济的人们，开始迫切地感受到社会基础设施的重要性。 那么，医疗系统的问题暴露之后，就需要来补救，让医疗系统更健全。 同时，财政的钱都已经投入了基础设施建设，没有多余的钱给医疗系统，怎么办？ （本部分未完）

六、医疗与健康 （续：医疗/产业链 2）

　　德鲁克说：企业的目的是创造客户。 什么是客户？ 就是有能力消费来消费、并且愿意消费的人。 没有能力消费的人就不是客户，企业就可以将其拒之门外。 就像五星级高档酒店，可以随时拦住衣着不整的人，阻止其进入。 进入快餐店，不付钱的话，快餐店就不给吃的