主题：大病医疗，商业保险靠谱吗？ -- 慧诚

“人力资源与社会保障部(下文简称人保部)和全国总工会(下文简称全总)正在讨论，‘社会保险法配套规章’中涉及医保基金管理和个人缴纳比例的问题。”参与制订该内容的人士日前向《中国经营报》记者透露，“讨论的问题重点是个人医保缴纳比例如何提高，以及医疗基金的覆盖面将继续扩大的问题。”目前我国职工个人医保缴存数为本人工资收入的2%，此次管理层研讨的即这一部分。

记者了解到，鉴于医保的地域性，“社会保险法配套规章”中并不涉及调整缴费比例的具体措施，而是为地方政府的调整行为提供规范。

业内专家普遍认为，目前医疗保险覆盖人群的个人缴费比例偏低，在国家不断提高医保报销比例背景下，个人缴费比例的提高将是解决医保覆范围、大病医保等棘手问题的良方，同时，也有助于减轻政府和企业的负担。

个人医保缴纳比例或提高

《社会保险法》已于2010年10月28日发布，并于2011年7月1日起正式实施。在此之后，作为《社会保险法》制订和推广单位的人保部与全总一直潜心制订该法的配套规章。

“我们参与制订的配套规章就是要解决执行力的问题。”全总内部人士向记者透露，“目前主要制定的是基本医疗保险条例和工伤条例。”

据透露，讨论中意见呈现最多的问题是，医疗保险中个人所缴纳的部分是否要提高，“目前还没有定论。”上述人士向记者透露。而就医保中个人缴存比例提高一事，参与政策制订的人保部社会保障研究所未给予表态。

记者从人保部社会保障研究内部人士处了解到，此轮医改的目标是，将报销比例提高到50%，为参保者提供更好的保障，这就需要国家的投入进一步增加，个人的缴费水平也会有相应的提高。目前，我国职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同徼纳，单位缴费比例为职工工资总额的7.5%，职工个人为本人工资的2%。

医改“十二五”规划指出，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，这与2011年每人每年200元的补助标准相比提高了80%。

事实上，国内个别地区已经开始着手提高个人医保缴纳费用。重庆人社局已经公开宣布“城乡居民合作医疗保险个人缴费，2013年将有所提高，其中一档和二档分别上调10元和30元，上调后一档每人每年60元，二档每人每年150元。”

数据显示，2011年重庆城乡居民合作医疗保险个人缴费最低档为30元，政府补助200元，个人缴费占总额的13%左右。2012年，重庆城乡居民合作医疗保险个人缴费最低档为50元，政府补助240元，个人缴费占总额约20%。截止目前，重庆人社局没有公布2013年国家补助的金额。

个人缴费比例偏低制约医改

国家医改小组咨询专家、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩向本报记者表示，“几年前的情况是，新农合缴费只有20到30元，这只占到到个人年收入的1%，与多数国家相比，我们国家缴费比例偏低。”

而这种缴费比例偏低的现象也影响着医保的覆盖面，“一些人认为，按照医保政策，个人缴费与获得的补偿比例并不相称，即每年缴纳30元，却可以获得4000到5000元的医疗保险报销。”

一些地区的居民无法深刻认识到医保的必要性，甚至认为这样的回报 “与传销差不多，不敢相信，而最终放弃医保。”

不久前，国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出下限50%的大病医保，并且原则上医疗费用越高支付比例也越高。

“可以看出，政府在医疗保障方面，一直在做加法。”人保部人士向记者表示，目前城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗的最高支付限额分别达到居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入的6倍以上。截至目前，全国参加基本医保的人数超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。

“医保基金和社保基金有很大的不同。”刘国恩向记者表示，“社保基金存在亏空，但是医保基金则不会。”其中原因是，“医保基金的覆盖率比较高，但是不超过10%的人有大病对医保产生需求。”

据了解，2011年城镇居民基本医疗基金累计结存497亿，新农合基金结存500多亿，合计1000亿左右。即使如此，由于地区经济发展不平衡，并非所有地区的基本医疗基金都有结存，随着大病医保推广和民众对医疗服务水平的要求提高，未来对医保基金的需求会越来越多。

人保部社会保障研究所所长何平曾建议，适当提高参保人员的住院待遇水平，也可以采取阶段性降低企业缴费费率的做法，以减轻企业负担。

http://www.cb.com.cn/1634427/20120908/411335.html

教育和医保对社会资源的压力是非常大的，美国GDP的16%都用于医疗。

中国现在肯定还承担不起高福利，如何在一定程度上改善民众的医疗压力是一个长期工作，我不看好目前的医保大跃进，还是应该谨慎推进。

大病而贫一直有人在唠唠叨叨，现在要解决这个问题，到成错误了？

合众保险公司，门诊及住院费用都报销。我们公司以省为单位为每一位职工（包括内退员工）都买了该公司的保险。我印象里是买了三年了，今年买不买好像还在商谈，还没有最后定，我们员工，特别是年纪偏大的都希望买。

门诊的门槛费用好像是每年400元，也就是每年门诊在400元内的不给你报销，超过400元的部分才给报销，报销比率凭印象是85%。每次门诊报销的金额不超过600元，审核后直接打你工资卡上。每年门诊封顶大概是2500元。

最开始一年还要求在社保卡个人账户的钱用完后的才可以进入报销流程，特别要求有刷卡为零的医疗单据。经争取，现在放开了，不管你卡上还有无费用，都可以直接报销了。第一年限定职工只能在市里的三家医院看门诊，去年已经可以有十几家了，基本所有的市内三甲医院都可以门诊，不是三甲的也有好几个可以，看病非常方便了。

本人这几年身体不好，老感冒，老扁桃体发炎，门诊报销了3000元是有的。

以下全文引用，管理员认为不妥可以删帖。

外链出处

各位老师：

2011年学校继续参加了《教育局合众教师补充医疗保险》，保障期限1年 保障金22880元（260元/人×88人），从2011年4月起，门诊费600元起办理理赔，其他理赔事项不变。请大家细读合众教师补充医疗保险保障须知。

须知

为了更好地了解团体商业医疗保险福利保障内容并能获得合众人寿保险股份有限公司上海分公司良好的售后服务，请您务必仔细阅读须知。

如对本须知的内容有疑问，请向合众人寿保险股份有限公司上海分公司的客户联系人查询：

保障险种及保险责任

保障险种 保额

（元/人/年） 保障责任

团体门急诊

1,100元

被保险人因意外或者疾病在我司指定医院门急诊所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。

门急诊：600元免赔，70%赔付比例

团体统筹住院 1,100元 被保险人因意外或者疾病在我司指定医院住院所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。

统筹住院：无免赔，70%赔付比例

团体住院

定额给付 20元/天 被保险人在我司指定医院诊断必须住院治疗的，本公司从被保险人每次住院的第4天始赔付住院定额给付医疗保险金。即：实际住院天数-3天

在合同有效期内每一被保险人每次住院的“住院定额给付医疗保险”的累计给付天数以30天为限。

仅限上海市社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院。

指定医院及急诊释义

一、指定医院：

1) 151家医院。（详见第5-6页）

2) 所有医院的外宾病区、特诊病区和高干病房等同类病区或病房不在指定医院范围内。

3) 被保险人在首次急诊时（须符合以下急诊的任一条件）可就近到任意一家社（医）保指定公立医院就诊，但复诊时须转到我司指定医院治疗。

4) 被保险人异地公出只可看急诊。急诊请到当地社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院就诊，理赔申请时需同时提供本单位确认“异地公出”的书面盖章证明原件，未提供书面说明的不予赔付。

二、急诊的条件：

指就诊的病史上盖有急诊章的以下情况：

A、 高热（成人38.5度以上）；

B、 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

C、 各种原因的休克；

D、 昏迷；

E、 癫痫发作；

F、 严重喘息、呼吸困难；

G、 急性脑痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

H、 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；

I、 各种原因所致急性出血；

J、 急性泌尿道出血、尿闭、血尿、肾绞痛；

K、 各种急性（食物或药物中毒）、各种意外（触电、溺水）；

L、 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；

M、 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

N、 五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。

提示

1） 被保险人必须持社（医）保卡到我司指定医院就诊，如未有医保卡结算或去非指定医院就诊的，保险公司将退回索赔申请。

2） 被保险人就诊时如未用社（医）保卡，请在一个月内带上社保卡、病历、收据原件、前往各区（县）医疗保险事务中心转换医保专用收据分割单。（转换前请先将收据原件复印，申请理赔时将所有复印件附在已转换的分割单后）。

3） 开药请遵守：急诊不超过3天（含）用量，一般门诊不超过5天（含）用量，门诊慢性病不超过14天（含）用量。高血压、糖尿病和心脏病门诊可酌情限1个月用量。中汤药剂限7天用量（肿瘤患者限14天用量），一次门诊补液治疗限3天用量，上次门诊有两天以上余量的（高血压、糖尿病和心脏病酌情有5天余量），本次门诊不可重复续用相同药品。

4）一次门诊理疗项目限两项，每项限5次；高压氧仓一个合同年度仅限5次量。合同期限结束，所有药品余量不得超过3天。

5）被保险人就诊请在超过免赔额后及时申请理赔，索赔期不应超过相应保险年度。

索赔所需材料

一、门急诊索赔申请

1）《团体门诊医疗保险申请书》原件；

2）理赔申请人身份证和银行卡复印件；

3）病史复印件（请保证病史的完整性和清晰度）；

4）医药费收据联原件（右联药品明细请勿撕）。注：如需退收据联原件，请自行复印一份随同原件提交

二、统筹住院索赔申请

1）《理赔申请书》原件；

2）理赔申请人身份证和银行卡复印件；

3）出院小结复印件；

4）住院医药费的收据联原件；注：如需退收据联原件，请自行复印一份随同原件提交

5）住院的医药费用明细复印件。

理赔时效

1）保险公司收到申请人的索赔申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，在45个工作日之内履行给付保险金责任。

2）对理赔高峰时期或需要调查的案件，在2个月内作出赔付决定。

3）对于超过2个月未赔付的案件，保险公司向申请人作出说明，并协调解决。

责任除外

合同中如无特别约定，因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担赔付责任。

1） 对于就诊时所发生的半联收据、未提供收据原件、因任何原因所致的收据联原件遗失而提供医院盖章证明的复印件、手写药费收据、药房购药、无具体症状描述配药（如病史直接写高血压配药，上感配药，糖尿病配药等）、病史同上/同前配药、直接配药、跨科配药、外配药以及代诊、代配药的情况。

2） 挂号费、诊疗费、分类自负费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查治疗的特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、特殊护理费、观察费、伙食费、误工费、停尸费、病历费、中药滋补膏方。

3） 有关爱滋病或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间、梅毒、淋病、尖锐湿疣（HPV检查）、生殖器疱疹、疖疮、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体检查等）、淋球菌引起的妇科炎症（包括支 原体、衣原体检查等）等性传播疾病而引起的医疗费。

4） 心理门诊治疗及各种医疗鉴定项目：如心理咨询等、劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定、医疗事故鉴定、各种验伤费等。

5） 各种美容、整形项目：如任何原因引起的皮肤色素沉着（含黄褐斑、痤疮、粉刺及去痣等项目）、祛疣、 面膜， 疤痕美容、药物按摩、激光美容、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、眼袋手术、治疗白发、治疗秃发（含脂溢性脱发）、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等相关费用。

6） 变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；

7） 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种预防、保健性、疗养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、电脑按摩牵引、药物按摩、健身按摩等项目。

8） 购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢。

9） 矫形治疗：如腋臭、副耳、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、平足、屈光不正、眼镜、助听器装配、人工晶体植入费用、近视和斜视的矫形术（含术前检查费）及其他先天畸形矫治治疗等项目。

10）各种科研项目：如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，HPV、TCT检查。

11）各种体检（含婚前检查、考证体检）、主动要求疾病普查、检查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。

12）多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他已赔付的医疗费用不再重复给付。

13） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

14） 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

15） 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品；

16） 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

17） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

18） 核爆炸、核辐射或核污染；

19） 被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；

20） 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10确定）导致的治疗；

21） 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

22） 任何遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

23） 被保险人怀孕、流产、节育、分娩（含剖宫产）、不孕不育治疗、人工受精以及由以上原因导致的并发症；

24） 因任何原因所致的牙齿修复、牙齿整形、洗牙、洁齿及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢或其他附属品；

25） 美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；

26） 本附加合同中特别约定的除外疾病及未告知的既往症；

27） 感染艾滋病毒或患艾滋病期间治疗的，因输血导致的除外；

28） 各省市医疗保险管理部门规定的（含公费医疗和社会基本医疗保险）不予结算的医疗费用或正在执行的自费 项目和药品部分的费用；

29） 医疗费用不属于当地正在执行的社会基本医疗保险统筹基金支付范围；

名词释义

1) 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

2) 既往症：指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

3) 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

4) 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

5) 本公司认可的医疗机构：指本公司指定医院或未在指定范围内的2级以上县、区级公立医院。

合众人寿保险股份有限公司

上海分公司 团体业务部

2011年4月1日

关键是这个事情应该交给下任,不该差这两个月.现在是胡温捞了名声,下任买单.

09年的时候，陕西神木曾经进行过一次免费医疗，具体可以看这个专题：

http://xian.qq.com/zt/2009/free/

其中值得注意的是：

如果让政府来实施大病免费，那么类似神木县这样的闹剧绝对会一而再再而三的上演，“反正是国家的便宜，不占白不占”，抱着这样想法的人会占着大部分的医疗资源。

而如果把大病外包给商业保险公司，这样的情况会好很多，即使是中移动中电信这样的国企，民众也没有占便宜的心理，相反，被坑了不知道去工信部投诉的占多数。

我并不是支持商业保险公司坑民众，而是认为转包这一政策，可以有效的转移的主要矛盾，政府不但不会成为攻讦的主要目标，而且可以扮红脸，调解民众与商业保险公司之间的纠纷。

另外，企业的效率比政府要高，同时企业员工的福利也要较公务员来的少。相对于政府直接实施，省下的公务员福利和因效率提高而带来的节省，我认为外包给保险公司是更划算的。

我国奇葩的事情很多

在美国，此病可是立即就要处理的危重症。

小强有何政绩？医改与经济适用房。

你多少年一贯的反对计划生育，最近的人口普查之前大放了不少厥词，结果如何呀？

我们公司给员工买的补充医疗保险就是门诊社保范围内100%报销, 当然是社保范围内, 比方说你去看门诊花了100, 其中10元自费项目, 90元是社保范围内从社保卡刷掉了, 那保险公司会给你90元打到工资卡里.提供这项服务的保险公司前后有平安, 中国人寿, 安盛等. 但是这项业务只针对团体客户, 好像不对单个人卖.原因可能是公司集体购买的话大部分都是健康人,保险公司合算, 而开放个人购买的话可能买的人大部分都是经常要上医院的, 保险公司认为划不来.

至于有没有社保和给不给床位有没有关系, 这个可能各地政策不同, 但的确是存在的, 比方说今年年初上海的公开信事件.

http://news.ifeng.com/mainland/detail_2012_03/16/13244321_0.shtml

"上海的医保实行的是“总额预付”制，这项制度规定：医保部门在每个医保年度的年初，会预算一笔“医保总费用”交给医院。而医院当年获得“医保总费用”的多少，要以上一年度的医保总费用为基础，并结合医院上一年度的门诊、住院人次及次均费用等指标有一定上浮。"

"为了遏制医院过度使用医保，医保部门对各医院的医保资金实行“总额控制”，如果超出预算，将在一定程度上由自身承担。而医院的经常做法是，每一个医保年度（上年4月1日至次年3月31日）里，上半年往往会“过度”使用，下半年则要“精打细算”。"

"有的老年病人最多在急诊留观室能呆上一年。一直到死为止。对于老年慢性病人，住院部不愿意收，而家属又不想让病人死在家里，因此急诊室成为惟一选择。与住院病人不同，病人如果死在急诊，不会影响医院的“死亡率”。同时，由于报销比例比住院病人低很多，占用医保的额度也就少，因此对于医院而言，让病人住在急诊室比住院相对划算。"

大病保险的范围定义得很准确，个人出保费，国家把它转给保险公司。这里有两个问题：

第一个问题是保险公司赚不赚钱问题。

这个问题可以通过招标来解决。政府把大病保险招标，哪家保险公司出价低就中标。保险公司自己来衡量自己赚不赚钱，接不接这个业务。

第二个问题是政府补贴问题。从目前来看，国家给大病保险定的保费额度，政府肯定是要补贴的。这个问题也可以通过招标方式来解决，比如国家收上来1千万，各家保险公司投标最低价是2千万。国家就补贴1千万即可。

第三个问题是保险公司服务问题。保险公司会在偿付时尽可能少付钱。这就需要政府将偿付标准制定得足够详细，使其很难抵赖。

为什么政府要把保险外包呢？很简单，运营成本可以通过市场竞争得到降低。保险公司本来就有一套人马负责偿保，另外保险公司会对是否符合赔偿进行严格检查，防止跑冒滴漏。保险公司的效率也远远比政府官员效率更高。