主题:人艰不拆讲笑话之五 2022年新楼 -- 骨头龙
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家园 医学的特殊情况

先说我的两个观点:

一、中医有很多骗子,但不是所有的中医都是骗子。特别是这个名单里的人,绝对不会是骗子。

至于理由,不想辩驳太多,只实习的时候,曾经跟过一位中医专业的老师。从感性上,那位老师让我从此尊重中医。从理性上,我愿意相信科班出身的、得到科班认证的中医医师,仅此而已。也是个人观点吧。

二、不同学者对于致病机理有不同认识,这是医学里特别特别正常的情况。

作为一个医学菜鸟,私以为,人类目前的许多疾病,其致病机理,严格来说,都没有明确的结论,其中很多的学说甚至是相互抵触的。

刚刚开始学习专业课的时候,我曾经也极度不适应这种模式,我曾经一度认为,人类的所有学科,都应该是公理化体系的,一就是一,二就是二。换算到医学里来说,该怎么治,就怎么治。甲方案是对的,甲医生是大医精诚。乙方案是错的,乙医生是含灵巨贼。我们要支持甲医生,鄙视乙医生。

然而现实给了我当头一棒。通常,医学里讲述一个疾病,是沿着这个方向走的:首先讲流行病学,简单说,就是这个疾病在不同地区、不同人群中的发病率。其次,讲清楚解剖和组织结构,比如龋病,就要先讲清楚牙齿不同的组织结构和细胞成分,可以统称为解剖学和组织学。第三步讲发病机制,也就是病理学和病理生理学的内容。物理化学因素、细菌因素、遗传因素、环境因素、免疫因素等等……第四步讲临床表现,病人的感觉如何(症状),你对病人进行体格检查会得到哪些结论(体征),患有该病的病人的临床表现,会随着时间有何变化?你需要给病人开哪些实验室检查?直观的说,就是怎么才能写一本合格的病历出来。最后讲治疗,如何选择治疗方案,不同的治疗方案背后的道理是什么,这种治疗方案一般效果如何。然后顺带讲讲疾病远期会是什么结果。

看似清楚明了?然而问题在于,从流行病学到远期预后,几乎每一个疾病,涉及的每一个结论,都是没办法死扣细节的,不同的教材不同的学者,他们大方向是一致的,但涉及到细节,比如具体的分子途径,具体的药物剂量,具体的统计数据判读,具体的治疗方案的收益如何,都是不同的。他们自己前后所讲,也会有所不同。

过去,我认为这是不可思议的。那种感受就好像,有一个十万火急的数学题需要解答,却突然发现你所信赖的那几条定理是不严密的。更恐怖的是,拿着这几个定理去套,最后得到不同的答案,但这些答案都是对的。

比起错答案更恐怖的,是同时有好几个正确答案。我想,理科生们都能明白这种恐怖,错答案只意味着此路不通,只要不懈努力,总能找到那个正确答案。而同时有几个“正确答案”,意味着你评判对错的方法根本就是错的,所有工作都要推翻重来,而且你很有可能永远找不到那个真正的正确答案。焉能不疯?他妈的这也能叫赛先生?

直到有人告诉我一句“医学的一切,都是为临床服务的。“我方才理解了。医学家焉能不想给医学套上公理化的体系?然而人体是一个无比复杂的系统,开放、混沌、模糊。这就决定了医学里必然是要处处面对着争议的,但是人命大于天,牙痛起来要人命,形势比人强,不能因为学术争议,就不治病了。毕竟我们在大方向上还是能得出一些结论的,否则就真的和跳大神没什么区别了。

举例来说,为什么有些人牙齿敏感?有人说是因为牙本质中本就有神经末梢、有人说是牙本质细胞突起进入到牙本质中的结果,有人说是因为牙本质小管中液体流动,然后刺激到牙髓神经的结果。这些都是学说,还没有公论。但病人来到诊室说,医生我牙齿畏冷畏风。你说对不住,现在这个疾病的致病机理尚不明确,您哪凉快哪呆着去吧。这不是找削吗?虽然机制尚不明确,但我们知道有几种药物涂抹到暴露的牙本质表面,是可以起到缓解效果的,到底是因为避免了小管中的液体流动,还是因为对神经末梢起到了麻醉效果,但确实好用。就好比你家屋子漏风,虽然不知道这风是怎么漏进来的,但你直接给外面多包一层砖,总是有效果的。

再举例来说,牙髓炎,就是通常建议您做根管治疗的那号病。在他的临床分类一章节里,明晃晃地写着“牙髓的病理变化和患牙的临床表现并无确定的关联。”这是什么意思呢?所谓的牙髓病理变化,就是说牙髓细胞(包括各种神经细胞、成纤维细胞等等)到底出了什么故障。所谓患牙的临床表现,就是说您这牙痛不痛,痛的种类程度如何,有没有的治。在我们朴素的观念里,你要回答第二个问题,就得先解决第一个问题嘛!机器出了情况,难道不应该拆开来,看看到底哪个零件罢工了吗?

但在医学里,有时候就是不行。道理很简单,人跟机器不一样,有时候拆开来就拼不回去了,而且拆的过程中,会对问题本身就造成干扰。简单讲就是,在临床实施治疗前是无法把牙髓掏出来做组织切片的,治疗过程中的操作又会对牙髓造成损伤、改变其病理状态,因此治疗后的牙髓的病理信息是不具备指导临床治疗意义的。这倒是有点薛定谔的猫的意思了。

所以医生只能根据一些临床表现来进行一定程度的推测,这个牙的牙神经还有的救,缓解一下能恢复。那颗牙的牙神经没救了,麻利的做根管治疗吧。你不能跳出来指责说,您这样做是不严谨的,因为这已经是当前医疗条件下,最最严谨负责的办法了。

所以归根结底还是那句话,人是医学的根本,医学是门一切都要为临床服务的学科。至于经验不经验,严谨不严谨。只能说,我们尽量严谨。

一个负责任的医生是这样的,当他能保证一定将您治好,他会做出这个保证的。但我们多数时候无法这样保证,因为人力是渺小的。但即便他内心深处也在惴惴不安,他依旧会勇敢地站出来,向病魔亮剑。人命是无价的,至少我们的学科精神、职业精神要求我们这样,不能因为可能失败,就放弃了努力。所谓知其不可而为之,所谓与天斗其乐无穷,是为大医精诚也。

在疫情面前,你我,政府,医生(中医也好,西医也罢)是同一个壕沟的战友,真正的敌人,从来只有病魔一个。也许现实不总是这样、或者说总不是这样,但道理是这样的,而现实也本该是这样的。

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